顏曉敏 楊 捷

乳腺分葉狀腫瘤是乳腺的1種纖維上皮腫瘤，發(fā)病率占女性乳腺腫瘤的0.5%～1.0%。乳腺分葉狀腫瘤的生物學特征多變難測，決定了術(shù)后復發(fā)率高。因良惡性轉(zhuǎn)變這一特點，臨床上常被誤診為乳腺巨纖維腺瘤[1～3]。我們從2003年1月至2011年1月共收治30例乳腺分葉狀腫瘤患者，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者，均為女性，年齡23～58歲，中位年齡39.5歲；絕經(jīng)前23例，絕經(jīng)后7例。雌激素孕激素受體均陽性3例，病程隨訪最短1年，最長9年。腫瘤直徑3～16 cm，腫瘤有單發(fā)和多發(fā)，均位于同一象限。術(shù)前10例行腫塊空芯針穿刺活檢，見上皮細胞增生或變性纖維結(jié)締組織。既往有過纖維瘤手術(shù)史3例。

1.2 手術(shù)方法

30例患者全部接受手術(shù)治療，術(shù)中送冰凍切片行病理檢查，結(jié)果顯示26例良性，4例惡性。26例良性為分葉型纖維腺瘤：其中腫塊較大者行局部擴大切除20例；腫塊較小者行局部切除6例。4例惡性中1例為低度惡性，行局部擴大切除；3例為中-高度惡性，行乳腺單純切除。術(shù)后有2例分葉型纖維腺瘤患者病理報告轉(zhuǎn)變類型為交界性葉狀囊肉瘤，而再次行局部擴大切除。所有病例中有3例接受內(nèi)分泌治療,未行放化療。

2 結(jié)果

術(shù)后病理診斷為分葉狀纖維瘤24例，葉狀囊肉瘤6例。本組病例全部進行隨訪，最長9年，最短1年。行局部切除的4例患者中有3例局部復發(fā)，復發(fā)后再行局部擴大切除，病理報告與第1次手術(shù)相符。23例局部擴大切除患者中有1例局部復發(fā)，再次行單純腺體切除，本例報告為葉狀囊肉瘤高度惡性與第1次手術(shù)分葉型纖維腺瘤不符。6例惡性患者和4例復發(fā)的患者再次手術(shù)后，隨訪至今無1例復發(fā)。

3 討論

乳腺分葉狀腫瘤系一組惡性程度不同的病變，其惡性程度從完全良性的腫瘤一直到完全惡性的肉瘤。2003年WHO新分類中將其統(tǒng)稱為葉狀腫瘤，并分為良性，交界性，惡性3個亞型。通常只發(fā)生于單側(cè)乳腺，絕經(jīng)前、多產(chǎn)和哺乳者相對多發(fā)[2，4]。

3.1 病理分析和復發(fā)風險

乳腺葉狀腫瘤是由乳腺基質(zhì)上皮構(gòu)成的1種典型的混合性腫瘤?；|(zhì)的過度增生構(gòu)成了腫瘤的本質(zhì)，而上皮只是包裹在其中的非新生物的導管[4]。病理組織學上區(qū)分良性，交界性，惡性的標準主要靠：①基質(zhì)增生的程度及其所含細胞的活性。②腫瘤邊緣的特征。③細胞去典化程度。④有絲分裂率。⑤壞死和出血的存在。⑥某些病例可能顯示中間類型的組織學特征，良惡性之間很難區(qū)分[3，5，6]。本組2例患者術(shù)后冰凍切片與病理報告不符；1例患者復發(fā)后病理報告與第1次病理報告不符。目前尚無有效的病理學檢測標準來鑒別哪些患者將出現(xiàn)局部復發(fā)。對于復發(fā)的研究報道似有一些規(guī)律，有學者發(fā)現(xiàn)良性腫瘤的平均復發(fā)時間為術(shù)后32個月，交界性和惡性分別為18和22個月；局部復發(fā)率良性，交界性，惡性分別為5%～17%，20%～25%和27%～30%。有6%～22%的患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，良性向交界性，惡性轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為0.4%～10%和22%～30%，主要是血行轉(zhuǎn)移，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常罕見，文獻報道其發(fā)生率不到5%，一旦出現(xiàn)，預后較差[1，3]。

3.2 手術(shù)及預后

首先手術(shù)切除是治療乳腺葉狀腫瘤的主要治療手段，其次手術(shù)方式的選擇是預防術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵。Moffat等研究表明切除標本的切緣細胞殘留是復發(fā)的關(guān)鍵，而組織學特征其次。在手術(shù)治療中多數(shù)學者認為：①首次手術(shù)廣泛切除至少包括腫瘤周圍1～2 cm的正常組織，以保證切緣陰性。②對于已經(jīng)局部切除活檢，術(shù)后組織學上證實累及切緣的良性葉狀腫瘤是否再次手術(shù)尚有爭議，我們認為可以密切隨訪，如有復發(fā)再次手術(shù)同樣可得到控制。③對于術(shù)后組織學上證實為交界性或惡性則必須再次手術(shù)，以達到病理證實切緣為陰性為止。④對于腫瘤較大，局部切除后可能致乳房變形或術(shù)后復發(fā)風險大，可考慮全乳切除；或廣泛切除后復發(fā)者再考慮補救性全乳切除。⑤對于青春期葉狀腫瘤，無論其組織學類型如何，應該保留乳腺[7～9]。本組4例局部切除術(shù)后復發(fā)3例；23例局部擴大切除術(shù)后復發(fā)1例；4例復發(fā)者再次手術(shù)后無1例復發(fā)。資料顯示局部復發(fā)與首次手術(shù)范圍有關(guān)，但本病不同于乳腺癌，對于可以達到陰性切緣的局部廣泛切除與全乳切除一樣可以達到局部控制率，全乳切除對惡性分葉狀腫瘤沒有生存優(yōu)勢，且大多數(shù)患者局部復發(fā)是獨立的，與遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生和生存率無關(guān)。文獻報道：該病手術(shù)治療后5年生存率為94.4%，10年生存率為92.9%[2，3]。

綜合上述，根據(jù)乳腺分葉狀腫瘤的生物學特性，以及病理類型，腫瘤大小等，選擇合理的術(shù)式是預防復發(fā)的關(guān)鍵。同時，加強定期隨訪也是提高術(shù)后生存率的關(guān)鍵。

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