季麗新

(山東大學政治學與公共管理學院，山東濟南 250100)

盡管艾斯平—安德森在《福利資本主義的三個世界》一書中，將美國、加拿大都歸為自由主義的福利模式，但是在醫(yī)療衛(wèi)生領域，加拿大和美國可以說是采取了截然不同的模式。在加拿大，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現了全民醫(yī)療保險，加拿大人以此為自豪?？梢哉f，加拿大的全民醫(yī)療政策不僅僅是一種醫(yī)療保險，它已經變成了一種國家象征，成為體現加拿大社會平等、公正的重要標志。醫(yī)療衛(wèi)生政策是世界公認的難題，加拿大到底是如何在醫(yī)療衛(wèi)生領域實現公平的呢?

一、公平的概念以及醫(yī)療衛(wèi)生領域的公平

什么是公平?這是一個自古以來就備受關注且不同的國家、不同的學科有不同解釋的概念。如在我國的《現代漢語詞典》中，公平指“處理事情合情合理，不偏袒哪一方面”。①《現代漢語詞典》，商務印書館1996年版，第436頁。著名的《布萊克法律詞典》中認為:“公平是指法律的合理、正當適用?！雹贐lack’s Law Dictionary，Thomson Reuters，2009，pp942.

西方政治學理論的奠基者——古希臘時期的柏拉圖、亞里士多德對“公平”都有過專門論述。著名的美國學者約翰·羅爾斯在其代表著作《作為公平的正義——正義新論》，提出了公正的兩個基本原則:(1)每一個人對于一種平等的基本自由之完全適當體制(scheme)都擁有相同的不可剝奪的權利，而這種體制與適于所有人的同樣自由體制是相容的;(2)社會和經濟的不平等應該滿足兩個條件:第一，它們所從屬的公職和職位應該在公平的機會平等條件下對所有人開放;第二，它們應該有利于社會之最不利成員的最大利益(差別原則)。③約翰·羅爾斯:《作為公平的正義:正義新論》，姚大志譯，上海三聯書店2002年版，第70頁。簡言之，一是平等原則，二是差異原則。

世界銀行在《世界發(fā)展報告2006:公平與發(fā)展》中把“公平”定義為兩項基本原則:第一項是“機會公平”(Equal opportunity)，即一個人一生中的成就應主要取決于其本人的努力和才能，而不是他或她的背景。一些與生俱來的先決條件如性別、種族、出生地及家庭背景等和社會群體等因素不應該成為一個人在經濟上、社會上、政治上成功的決定因素。第二項是“避免絕對剝奪”(Avoidance of absolute deprivation)，如享受健康、教育等的權利。④http://www － wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2005/09/20/000112742_20050920110826/Rendered/PDF/322040World0Development0Report02006.pdfDennis Guest，the Emergence of Social Security in Canada，UBC Press，1997，pp27.因此，為保證公平，一方面要求政府在制定公共政策的過程中要充分考慮到由于先決條件的不平等而可能產生的不公平，要創(chuàng)造機會，保障公平;另一方面，社會貧富差距要控制在一定的范圍之內，避免兩極分化，杜絕絕對貧困，保證人人享有健康、教育等的基本權利。不難看出，這一定義與羅爾斯的公正的兩個基本原則具有一致性。

具體到醫(yī)療衛(wèi)生領域里，什么是公平呢?為了更好地理解，本文首先對醫(yī)療衛(wèi)生領域的產品屬性進行分析。根據1954年薩繆爾森給出的公共物品的定義，“每個人對這種物品的消費都不會導致其他人對該物品消費的減少?！雹貾aul A.Samuelson，the Pure Theory of Public Expenditure，The Review of Economics and Statistics ，vol.36，No.4，Nov.，1954，pp.387.在醫(yī)療衛(wèi)生領域，預防免疫、傳染病監(jiān)測、基本醫(yī)療保障、健康教育等，這些屬于公共衛(wèi)生領域的產品，具有明顯的排他性和非競爭性，屬于純公共衛(wèi)生產品;而計劃免疫接種、婦幼保健與計劃生育、從業(yè)人員健康檢查，及其它一些基本的醫(yī)療服務屬于基本醫(yī)療服務。因此，這兩類產品的特點決定了一方面全體社會成員必須人人都能公平地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務;另一方面，必須由政府來承擔主要責任保障全體社會成員公平地、共同享有。

鑒于醫(yī)療衛(wèi)生產品的屬性，在1996年，世界衛(wèi)生組織和瑞典國際發(fā)展合作機構發(fā)表了基于“差異公平觀”的《健康與衛(wèi)生服務公平性》一文，文中指出，醫(yī)療衛(wèi)生領域中的公平性意味著生存機會的分配應以需求為導向，而不是取決于社會特權或收入差異，醫(yī)療衛(wèi)生公平性就是要努力降低社會各類人群在健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務利用上的不公正和不應有的社會差距，力求使每個社會成員均能達到基本生存標準。②W HO，Equity in Health and Health Care，WHO/SIDA initiative.WHO，Geneva，1996.轉引自李迎生等:《公益·公平·多元·整合:“新醫(yī)改”的社會政策內涵》，《江海學刊》2009年第5期，第111頁。社會各界普遍認同這一“差異公平觀”。換言之，如何做到醫(yī)療公平?至少應該保證任何個人不應該看不起病或者因為生病就醫(yī)而傾家蕩產，這就要求政府在制定醫(yī)療衛(wèi)生政策的過程中要充分考慮和照顧到社會的低收入者，在基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的提供上要做到以需求為導向，保證人人都能享有。

依據對公平的定義和醫(yī)療公平的分析和理解，接下來通過歷史地考察加拿大醫(yī)療衛(wèi)生制度的建立過程來分析加拿大是如何在醫(yī)療衛(wèi)生領域實現公平的。

二、加拿大全民醫(yī)療的歷史進程

早在19世紀以前，加拿大帶有福利性的醫(yī)療保障政策就有跡可循。歷史上，加拿大曾是法國、英國的殖民地，加拿大的社會福利政策可以追溯到殖民地時期。如1601年英國頒布著名的《伊麗莎白濟貧法》(Elizabethan Poor Law of 1601)中規(guī)定，為貧困人口設立的醫(yī)院和濟貧院需在當地用地方的和慈善的經費建立?！稘毞ā冯m然不是經過官方傳到上加拿大(Upper Canada，現在的安大略省)的，但還是有一定影響的。這也足以說明，早在17世紀加拿大地方上就已經有了一些針對特定貧困人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

1867年頒布的《英屬北美法案》(The British North America Ac of 1867)，對聯邦和省政府的權力有了初步的劃分。如法案的第92條規(guī)定:醫(yī)院、收容所、慈善機構和救濟機構由省級政府負責，而聯邦政府負責國際衛(wèi)生檢疫，照顧生病的海員、土著居民和軍隊人員以及麻醉藥品的控制等。③http://www.civilization.ca/cmc/exhibitions/hist/medicare/medic －1h03e.shtml

自1867年《英屬北美法案》頒布之后，加拿大醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了一些新的發(fā)展。據統(tǒng)計，在1914年，加拿大已經有8所醫(yī)學?？茖W院，共有1792名學生，這一年，有321名醫(yī)生畢業(yè)，絕大多數成為全科醫(yī)生。

此后，省級衛(wèi)生部門開始建立?！吧鐣畹徒】档挠^念是從政府進入公共衛(wèi)生領域開始的，最初是處在市級政府的層面上，其特別起因是防止霍亂、天花和傷寒的爆發(fā)，接著是省級政府衛(wèi)生部門得到發(fā)展，盡管遭到有納稅意識的公民以及那些認為死亡率是上帝決定的人們的反對。第一個省級衛(wèi)生部門于1882年在安大略省成立，新斯科舍省在繼承了早期中央衛(wèi)生部門的基礎上，于1904年成立了衛(wèi)生部門。新不倫瑞克省在1918年設立了內閣衛(wèi)生部長的職位，并成為其他一些省份效仿的范例。在省級政府的壓力下，1919年，加拿大成立了聯邦衛(wèi)生部。”④http://www － wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2005/09/20/000112742_20050920110826/Rendered/PDF/322040World0Development0Report02006.pdfDennis Guest，the Emergence of Social Security in Canada，UBC Press，1997，pp27.

1914年，加拿大首個醫(yī)療保險制度——“都市醫(yī)生計劃”(Municipal Doctor Plan)在薩斯喀斯川省(Saskatchewan)成立。但是到此為止，加拿大還遠遠沒有建立起全民覆蓋的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

一直到20世紀40年代以前，加拿大的醫(yī)院和醫(yī)療服務大部分都是由私人出資的，并且許多醫(yī)院都是宗教或者志愿組織經營的，病人自己支付醫(yī)生費用，這樣個人的支付能力就直接影響了就診的可能性。二十世紀三十年代的經濟危機和第二次世界大戰(zhàn)對西方國家社會福利制度的建立產生了深遠影響，加拿大也不例外?！白钪匾氖?，二戰(zhàn)對聯邦政府的角色和加拿大人接受政府在經濟和社會事務方面的深層干預產生了深遠影響”。①S teven Hick:Social Welfare in Canada:Understanding Income Security，Carleton University，Thompson Educational Publishing，Inc.2004，pp46.聯邦政府的作用開始得到加強。

這期間對加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生政策產生直接影響的是《希格蒂報告》(Heagerty Report)。1943年，關于醫(yī)療保險和公共衛(wèi)生的《希格蒂報告》(Heagerty Report)公布于世，是1942年早期在聯邦政府要求下關于戰(zhàn)后重建的一部分。這一報告的具體建議是呼吁實施一個聯邦——省聯合醫(yī)療保險計劃，這一保險包括由省級政府提供的醫(yī)療保險、公共衛(wèi)生條款以及聯邦政府提供資金援助和制定標準和技術咨詢方面的幫助。②Dennis Guest:the Emergence of Social Security in Canada，University of British Columbia BC Press，1997，pp131.在1944年和1949年曾分別進行過兩次民意調查，被調查者中有80%的人說，他們愿意為建立全國性醫(yī)院保險計劃支付費用。③路愛國:《加拿大全民醫(yī)療體系的建立、運作和調整》，《經濟研究參考》2007年第45期，第44頁?？梢哉f，到此為止，建立全國性的醫(yī)療保險計劃已經成為民意。

1947年，薩斯喀斯川省(Saskatchewan)建立了加拿大首個省級住院保險計劃。之后，大約過了十年，加拿大聯邦政府籌資的全民醫(yī)療保險計劃才真正建立起來，主要是通過兩項立法:1957年的《醫(yī)院保險和診斷服務法案》(the Hospital Insurance and Diagnostic Services Act)和1966年的《醫(yī)療保健法案》(the Medical Care Act)。這兩項立法不僅確立了聯邦政府與省政府的費用分擔機制，而且確立了加拿大醫(yī)療衛(wèi)生服務的普遍性、便攜性、綜合性、公共管理性四個準則。這樣，聯邦政府首次通過立法的形式強行介入了醫(yī)療衛(wèi)生領域。

在1979年，應加拿大聯邦政府的請求，法官埃米特·豪爾(Emmett Hall)著手評估加拿大全國的醫(yī)療服務狀況。在報告中，他認為加拿大的醫(yī)療服務處在世界最佳之列，但是他也警告醫(yī)生的額外收費(extrabilling)和醫(yī)院強索的用者付費(user fees)正導致形成一個威脅醫(yī)療保健全民可及性(universal accessibility)的雙層制度(two－tiered system)。根據這一報告，為克服上述弊端，1984年《加拿大健康法案》(Canada Health Act)最終出臺。

《加拿大健康法案》在鞏固1957年的《醫(yī)院保險和診斷服務行動》和1966年的《醫(yī)療保健法案》的基礎上，確立了加拿大醫(yī)療衛(wèi)生政策的基本目標:“保護、促進和恢復加拿大居民的身體和精神健康，很容易地享有合理的健康服務，沒有財政或其他方面的任何障礙”。④http://www.hc－sc.gc.ca/hcs－sss/pubs/cha－lcs/2011－cha－lcs－ar－ra/index－eng.php并在原有的四個準則基礎上增加了可及性準則(Accessibility)，這樣現行加拿大醫(yī)療衛(wèi)生政策的五個準則就形成了。法案中第8條至第12條分別介紹了這五個準則及其內涵，“第一，公共管理(Public Administration)。該準則適用于省級和地方醫(yī)療保險計劃，其目的是省和地方醫(yī)療保險計劃必須由一個公共權威機構在非盈利基礎上進行管理和經營。第二，綜合性(Comprehensiveness)。該準則要求省或地方的醫(yī)療保險計劃必須包括由醫(yī)院和醫(yī)生提供的所有受保的醫(yī)療服務。第三，普遍性(Universality)。根據這一準則，所有受保的省或地方居民都必須擁有在同一標準和條件下享有由省或地方醫(yī)療保險計劃所提供的受保醫(yī)療服務。第四，便攜性(Portability)。該準則要求省或地方的受保人在全國各地(如遷居、國內旅行等)都能享有醫(yī)療服務;在國外同樣享有醫(yī)療保險服務，當然這對醫(yī)療保險項目和條件有具體要求和限制。第五，可及性(Accessibility)。該準則的目的是確保所有省或地方的受保人以同樣條件下享有合理、同等的受保醫(yī)療服務。規(guī)定受保人不管經濟條件或年齡、健康狀況等如何，都要一視同仁，不得區(qū)別對待?！雹輍ttp://www.hc－sc.gc.ca/hcs－sss/pubs/cha－lcs/2011－cha－lcs－ar－ra/index－eng.php

此外，法案中還特別規(guī)定了受保醫(yī)療服務(insured health services)和延伸醫(yī)療服務(extended health care services)兩種特殊情況以及限制醫(yī)療服務的額外收費和用者付費兩個條款。

至此，《加拿大健康法案》最終確立了加拿大醫(yī)療衛(wèi)生政策的基本目標，普遍適用于各省區(qū)的保障醫(yī)療服務的五個準則、兩個特殊情況和兩個限制條款。因此，《加拿大健康法案》實際上成為指導全國醫(yī)療體系建設和發(fā)展的根本大法。⑥路愛國:《加拿大全民醫(yī)療體系的建立、運作和調整》，《經濟研究參考》2007年第45期，第45頁。

三、加拿大醫(yī)療衛(wèi)生政策的成功經驗

通過歷史地考察加拿大的醫(yī)療衛(wèi)生政策的發(fā)展過程，我們不難得出加拿大醫(yī)療衛(wèi)生政策的成功之處。具體地講，主要體現在以下三個方面:

(一)以公平為理念

公平是基礎。社會政策理論的奠基者理查德·蒂特馬斯(Richard M.Titmuss)認為，“社會福利系統(tǒng)無法逃避價值選擇”，并且認為“不僅所有的政策都是有關價值，而且那些討論政策的人也都有他們自己的價值?！雹賀ichard M.Titmuss，social policy，George Allen and Unwin，London，1974，pp132.他在區(qū)分選擇型和普遍型的福利的基礎上，認為普遍性社會服務“旨在提供可用的服務且所有人都能夠享用服務，這種方式將不會讓使用者在地位、尊嚴、自尊等方面有任何羞辱的損失。一個人在享有公共服務時不應該有自卑、貧困、羞怯或恥辱的感覺，也不應該有已經是或者正在變成‘公共負擔’的屬性。因此，重點是所有公民作為負責任的人使用或者不使用這些服務的社會權利，這些服務可以通過社會共同體獲得，而私募市場或者家庭不能或者不愿意普遍提供。”②Richard M.Titmuss，commitment to welfare，George Allen and Unwin，London，1968，pp129.而他認為“剩余型的福利是一種‘公共負擔’”。③Richard M.Titmuss，commitment to welfare，George Allen and Unwin，London，1968，pp134.

此后，艾斯平—安德森對公民享有社會福利的權利進行了進一步的闡述。社會福利“必須包含賦予的社會權利”。④Gosta Esping－Andersen，the three worlds of the welfare capitalism，Princeton University Press，1990，pp21.并且認為，當一種服務變成一種社會權利和當一個人能夠不需要依賴市場而維持生活的時候，“非商品化”(de－commoditization)就出現了。進而，安德森通過“非商品化”這個工具將福利資本主義世界劃分為三個世界。并且，根據“非商品化”這個概念，他認為:“人們可以要求疾病保險保證人們在患病期間能夠享受到與正常工資水平相等的補貼，并在個人認為必要的時間內享受休息的權利?！雹軬osta Esping－Andersen，the three worlds of the welfare capitalism，Princeton University Press，1990，pp 23.

生存權、健康權屬于基本人權，對生存權、健康權的尊重是社會文明進步的標志。加拿大在法案中確立的健康目標，以及為保障人人平等享有確立的公共管理性、綜合性、普遍性、便攜性、可及性五個準則，就是一個重要體現?！白鳛橐环N分配原則，公平要求‘需求’而不是‘有能力支付’是獲得和分配衛(wèi)生服務的唯一的決定因素?；谛枨蟮墓絻H僅意味著沒有人擁有優(yōu)先權，不論地位、財富、種族還是其他社會差異”。⑥Anne Westhues，Canadian social policy:issues and perspectives，Wilfrid Laurier University Press，2002，pp164.這樣就成功避免了“插隊”現象，保證了人人平等享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。換言之，在加拿大，一個人不管是貧窮還是富有，就診都要排隊，沒有人享有特權、優(yōu)先權。

健康與基本醫(yī)療是分不開的。醫(yī)療衛(wèi)生政策的最終目標是提高人們的健康水平，因此，公民的健康狀況直接影響到一個社會的凝聚程度與和諧程度，影響到一個社會的綜合發(fā)展水平。健康水平和平均預期壽命已被公認為是測量一個社會綜合發(fā)展水平的重要指標之一，加拿大人健康水平也是反映他們能夠享受全民醫(yī)療的一個重要指標。來自《加拿大年鑒》(Canada Year Book:2010)的統(tǒng)計數字表明，絕大多數的十二歲及以上的加拿大人對自己的生活滿意或者非常滿意，2008年該滿意度為91%;并且大多數人認為他們的健康狀況是很好或者極佳。2008年，59%的加拿大人說他們的健康是非常好或者是極佳，其中年齡在20歲到34歲之間的是67%，而年齡在65歲及以上的老人是39%。2006年，平均壽命是80.8歲，而1996年是78.4歲。2006年出生的女孩預期可以活到83歲，男孩預期可以活到78.4歲。性別之間的平均壽命差距已經從1995年的5.7歲縮小到2006年的4.6歲。⑦http://www.statcan.gc.ca/pub/11 －402 －x/11 －402 －x2010000 －eng.htm

而2009年世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計的世界人口的平均壽命是68歲?？梢姡幽么蟮钠骄鶋勖呀涍h遠超出世界平均水平和世界上其他一些發(fā)達國家。正是因為在加拿大人人免費享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，給人們的健康提供了基本保障。

(二)責任政府保障公平

政府主導是保障。哈貝馬斯認為，公共性本身表現為一個獨立的領域，即公共領域，它和私人領域是相對立的。⑧哈貝馬斯:《公共領域的結構轉型》，曹衛(wèi)東等譯，學林出版社1999年版，第50頁。因此，在公共醫(yī)療衛(wèi)生資源領域內，至少應體現政府的社會公平性和社會責任感，即公共管理者被視作以公眾的利益而不是他們的自我利益去創(chuàng)造高效率同時又是平等的服務。⑨康特妮、馬克·霍哲、張夢中:《新公共行政:尋求社會公平與民主價值》，《中國行政管理》2001第2期，第44頁。

加拿大的全民醫(yī)療衛(wèi)生政策之所以成功，最主要的原因就是依靠聯邦政府的強制力量來推行。1984年的《加拿大健康法案》中明確規(guī)定“是加拿大政府資助的醫(yī)療保險的聯邦立法”。①http://www.hc－sc.gc.ca/hcs－sss/pubs/cha－lcs/2011－cha－lcs－ar－ra/index－eng.php在醫(yī)療衛(wèi)生領域，加拿大聯邦政府與省級政府有著明確的職責劃分。聯邦政府除了制定衛(wèi)生法案之外，主要的職責是提供財政支持。一方面，統(tǒng)計資料表明，衛(wèi)生總費用支出占GDP中的比重逐年上漲。在1975年衛(wèi)生總費用占GDP的7%，1982年上漲到8.1%，1991年到達9.7%，而2001年為9.7%，到2009年達11.9%。②http://www.cihi.ca/CIHI－ ext－ portal/ppt/internet/nhex_presentation_2011_en#262，9，Total Health Expenditure as a Proportion of GDP另一方面，通過聯邦財政，確保各省全民醫(yī)療衛(wèi)生政策的實施。如1957年的《醫(yī)院保險和診斷服務行動》(the Hospital Insurance and Diagnostic Service)和1966年的《醫(yī)療保健法》(the Medical Care Act)中都規(guī)定了聯邦政府與省級政府按照各承擔50%的原則共同分擔醫(yī)療服務費用;并且規(guī)定，聯邦政府對于不能滿足四個準則的省級政府進行懲罰?！都幽么蠼】捣ò浮分幸?guī)定，各省為獲得聯邦政府的全額撥款而需要滿足五個準則、兩個特殊條款和兩個條件;出現患者付費和額外收費情況，聯邦政府則可以實施懲罰措施，從聯邦政府轉移支付中縮減經費。

各個省政府為獲得聯邦財政撥款，需要提供《加拿大健康法案》規(guī)定的具體的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，除此之外，各個省區(qū)還可以根據實際情況提供《加拿大健康法案》規(guī)定之外的其它一些醫(yī)療項目。

(三)適當運用市場機制，實現醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置

醫(yī)療衛(wèi)生領域中包含私人物品，主要是指非基本醫(yī)療服務，如老年人看護服務、高端醫(yī)療保健服務、整形美容手術、器官移植、癌癥患者晚期住院等。這些服務具有競爭性和排他性，只供私人使用，其醫(yī)療衛(wèi)生資源的提供需要發(fā)揮市場機制的作用。

在加拿大，私人部門在醫(yī)療衛(wèi)生領域的作用也是長期存在并且有效的，但是《加拿大健康法案》明確禁止任何加拿大人從私人部門購買公共衛(wèi)生系統(tǒng)已經覆蓋的醫(yī)療，因此加拿大的私營醫(yī)療保險的作用被局限于補充性的服務，主要提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務范圍之外的服務，如牙科、眼科、理療等項目是屬于自費項目的?！都幽么笮l(wèi)生法案》中除明確規(guī)定“受保護醫(yī)療”之外，還明確規(guī)定了“延伸醫(yī)療服務”?！把由灬t(yī)療服務”指的是某些長期的居家服務(養(yǎng)老院居間護理和成年人提供的居家護理)和家庭護理以及對非臥床病人的其它護理服務。這類服務不沿用《加拿大衛(wèi)生法案》關于限制患者付費和額外收費的有關條款，各省可以部分或者全部按照私人服務的標準對這類服務收取費用。③路愛國:《加拿大全民醫(yī)療體系的建立、運作和調整》，《經濟研究參考》2007年第45期，第48頁?！俺酥猓诩幽么?，大部分醫(yī)療服務的提供者也不屬于公共領域，如大多數醫(yī)務人員都是私人行醫(yī)，不屬于國家雇員，而很多醫(yī)院也不歸政府所有，它們屬于非盈利組織?！雹苈窅蹏?《加拿大全民醫(yī)療體系的建立、運作和調整》，《經濟研究參考》2007年第45期，第49頁。

因此，在保證實現社會公平的前提下，明確政府主導與合理利用市場機制相結合的原則，充分發(fā)揮二者的職能和作用，才能真正實現社會公平這一目標。近年來，盡管加拿大的醫(yī)療也存在一些問題如候診時間長，財政負擔過重，私有化等等，但是全民基本醫(yī)療保險已經成為人人平等享有的基本權利，聯邦政府責任已經深入人心，為絕大多數加拿大居民所接受，因此，現行加拿大醫(yī)療衛(wèi)生政策將在較長的時期存在并成為世界上許多國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革效仿的模式。