夏 矜，周 靜

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，南京 210008)

小兒扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科最常見(jiàn)的手術(shù)之一［1］?；純涸谒邥r(shí)有打鼾、呼吸不暢、呼吸暫停等現(xiàn)象，是引起兒童上呼吸道阻塞的重要原因之一。目前，臨床治療該疾病常用的方法是在鼻內(nèi)鏡下行扁桃體切除術(shù)。術(shù)后出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，此外不同程度的疼痛會(huì)影響患兒的吞咽、進(jìn)食以及患兒家長(zhǎng)對(duì)于術(shù)后喂養(yǎng)方法認(rèn)識(shí)不足，而影響手術(shù)創(chuàng)面的愈合并延長(zhǎng)了疾病的恢復(fù)期。2011年1月—2012年2月我科共收治行扁桃體切除術(shù)患兒288例，經(jīng)科學(xué)、系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 我科2011年1月—2012年2月診治的行扁桃體切除術(shù)患兒288例，男160例，女128例，年齡3～12歲，平均年齡7.5歲，均符合慢性扁桃體炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證，均無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 在全身麻醉下行低溫等離子消融技術(shù)，低溫等離子是利用生理鹽水為中介，分解產(chǎn)生等離子，利用等離子的能量切除軟組織，由于整個(gè)過(guò)程產(chǎn)生的熱量少，溫度保持在40～70°，滲透深度0.3 mm，對(duì)人體軟組織的損害較小。低溫等離子手術(shù)在兒童扁桃體切除術(shù)中可同時(shí)實(shí)現(xiàn)剝離和止血，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)更快。

1.3 結(jié)果 288例患兒中，術(shù)后發(fā)生出血16例，占5.6%。出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血，前者為術(shù)后24 h內(nèi)出血，后者為術(shù)后24 h后的出血，其中術(shù)后5～10 d最為多見(jiàn)，多為飲食不當(dāng)，偽膜脫落或全身性疾病引起。16例患兒中原發(fā)性出血7例，繼發(fā)性出血9例，其中5例因術(shù)后過(guò)早進(jìn)食粗糙過(guò)硬食物而引發(fā)出血。7例原發(fā)性出血患兒中，6例經(jīng)干燥棉球清除創(chuàng)面血凝塊，棉球加壓創(chuàng)面，局部注射1%利多卡因溶液或1∶1 000腎上腺素后止血，平均出血50 mL。另1例原發(fā)性出血患兒出血量大于200 mL，經(jīng)全身麻醉下鉗夾，縫合損傷血管等措施后出血停止。9例繼發(fā)性出血患兒中，3例患兒創(chuàng)面滲血自行停止，無(wú)需特殊處理;6例患兒經(jīng)1∶1 000腎上腺素和凝血酶原混合液棉球壓迫止血或黏膜下浸潤(rùn)止血后血止。

2 觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 應(yīng)主動(dòng)與患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行溝通交流，做好患兒及其家長(zhǎng)的心理護(hù)理，鼓勵(lì)家長(zhǎng)多陪伴患兒。目前獨(dú)生子女居多，家長(zhǎng)對(duì)患兒百般呵護(hù)，就診心理比較矛盾，既希望通過(guò)手術(shù)使孩子早日康復(fù)，又擔(dān)心因手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥。我科是優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房，實(shí)施的是快樂(lè)護(hù)理，為患兒及家長(zhǎng)營(yíng)造一個(gè)愉悅、輕松的環(huán)境，減少恐懼感及焦慮心理，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感。向家長(zhǎng)講解手術(shù)的必要性、安全性及手術(shù)的效果。協(xié)助做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，掌握患兒一般情況，常規(guī)給予抗生素抗感染，指導(dǎo)家長(zhǎng)做好患兒口腔衛(wèi)生清潔，進(jìn)食后漱口，避免食用堅(jiān)硬粗糙食物。向家長(zhǎng)交代清楚術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，術(shù)后嚴(yán)格控制飲食的重要性，指導(dǎo)家長(zhǎng)為應(yīng)患兒準(zhǔn)備新鮮的牛奶、米湯、豆?jié){及無(wú)渣溫涼的流質(zhì)術(shù)后飲用。

2.2 術(shù)后6 h 術(shù)后6 h內(nèi)常規(guī)禁食禁飲，給予去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，將白色的紙巾墊于嘴角特別注意是否有頻繁吞咽動(dòng)作。囑患兒勿大聲哭鬧喊叫，鼓勵(lì)其輕輕地將分泌物吐出，勿咽下以免造成胃部不適，觀察分泌物的顏色、性狀以判斷是否有活動(dòng)性出血。大多數(shù)患兒術(shù)后分泌物中可見(jiàn)少量血絲，3～4 h后血絲消失，若發(fā)現(xiàn)口鼻不斷涌出新鮮不凝固的血液，或者出血量較大時(shí)則考慮術(shù)后出血，及時(shí)通知醫(yī)師配合止血及對(duì)癥處理。年齡較小的患兒由于口渴，饑餓哭鬧要進(jìn)食時(shí)，應(yīng)耐心解釋安慰，理解患兒及家長(zhǎng)的情緒，告知全身麻醉術(shù)后禁食的重要性，過(guò)早進(jìn)食會(huì)嗆咳，出血甚至窒息危及生命。

2.3 術(shù)后6～24 h 術(shù)后6 h以后患兒可以進(jìn)冷流質(zhì)飲食，由于扁桃體解剖位置在咽部，而且咽部血管及神經(jīng)組織多，做手術(shù)可隨之伴發(fā)疼痛的發(fā)生。咽部是人呼吸吞咽必經(jīng)部位，術(shù)后患兒吞咽時(shí)由于咽肌及咽部黏膜運(yùn)動(dòng)，直接刺激傷口而疼痛加劇，影響患兒的吞咽和進(jìn)食。除了扁桃體解剖的特殊性外，疼痛的耐受程度也與性格、年齡等方面有關(guān)，年齡越小疼痛耐受性越差，表現(xiàn)為哭鬧，拒絕進(jìn)食進(jìn)水或進(jìn)食量少于限定量，此時(shí)進(jìn)行進(jìn)食的指導(dǎo)及護(hù)理是很重要的。應(yīng)與患兒家長(zhǎng)配合鼓勵(lì)安慰患兒，具體飲食要求:飲食為冷牛奶、冷米湯等無(wú)渣的冷流質(zhì)飲食，有的患兒平時(shí)不喜歡喝牛奶或有牛奶過(guò)敏癥，可以以米湯或者不帶酸味的果汁為主，對(duì)于吃凍東西會(huì)導(dǎo)致胃腸不舒服患兒，指導(dǎo)其喝在常溫下放置的牛奶或流質(zhì)食物。第1次進(jìn)食鼓勵(lì)患兒大口大口吞咽，這樣做可以有效避免咽部創(chuàng)面瘢痕形成。術(shù)后當(dāng)天不用牙刷刷牙，防止傷口出血，由護(hù)理人員用生理鹽水棉簽或棉球?yàn)榛純狠p輕擦拭口腔及舌面，避免過(guò)深引起不適。

2.4 術(shù)后次日 無(wú)異常情況飲食可改為冷半流質(zhì)飲食，如稀粥、雞蛋羹等并鼓勵(lì)患兒多喝牛奶，每天300～400 mL，以利于咽部創(chuàng)面白膜的生長(zhǎng)。對(duì)于喂養(yǎng)困難的患兒，應(yīng)多陪伴其身邊安慰，耐心地解釋進(jìn)食的重要性，配合家長(zhǎng)一起為患兒準(zhǔn)備合適的食物，親自喂患兒牛奶、稀飯，多贊揚(yáng)，準(zhǔn)備好小貼紙、玩具，學(xué)齡期患兒準(zhǔn)備鉛筆、橡皮等小禮物送給患兒，激勵(lì)其能夠克服疼痛感，少量多餐的進(jìn)食。隨時(shí)傾聽(tīng)患兒的主訴，做完每日治療護(hù)理后多于患兒談心，既可以交流情感，又能促使患兒張口說(shuō)話。

2.5 術(shù)后3～7 d 根據(jù)傷口恢復(fù)情況可改為半流質(zhì)溫涼飲食，如爛面條、稀飯等避免過(guò)燙過(guò)硬的食物，以免燙傷或刺破傷口。患兒在進(jìn)食時(shí)，應(yīng)盡量陪伴身邊，確保飲食的正確及溫度的適宜。做好口腔護(hù)理，患兒進(jìn)食后要用生理鹽水漱口，指導(dǎo)其正確含漱，不要將漱口液咽下，保持口腔的清潔衛(wèi)生也利于增加食欲。

2.6 出院指導(dǎo) 由于手術(shù)創(chuàng)面完全愈合需要10～15 d，因此在此期間患兒飲食仍以冷或溫涼的高營(yíng)養(yǎng)飲食為主，避免過(guò)燙及過(guò)硬食物［2］。盡量少吃水果，避免酸堿刺激影響傷口的愈合［3］。術(shù)后15 d來(lái)院復(fù)查，根據(jù)傷口愈合情況，聽(tīng)取醫(yī)師的建議，逐漸恢復(fù)正常飲食。在此期間，仍應(yīng)保持口腔清潔，防止上呼吸道感染。此外定期電話回訪，詢問(wèn)患兒的恢復(fù)及進(jìn)食情況，與患兒談心交流，起到督促鼓勵(lì)的作用。

3 小結(jié)

小兒扁桃體術(shù)后出血為最常見(jiàn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后需嚴(yán)密觀察有無(wú)出血癥狀并及時(shí)處理。由于患兒年齡小不能很好地配合以及患兒家長(zhǎng)對(duì)術(shù)后喂養(yǎng)知識(shí)的缺乏，扁桃體切除術(shù)后做好飲食方面的指導(dǎo)顯得尤為重要。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做好疾病宣傳，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理及健康教育，指導(dǎo)患兒由流質(zhì)、半流質(zhì)、軟飯逐步過(guò)渡到正常的飲食，期間嚴(yán)密觀察進(jìn)食后患兒的反應(yīng)及手術(shù)創(chuàng)面的情況。把好飲食關(guān)，可以減少術(shù)后出血的發(fā)生，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面的愈合。

［1］朱秀明.鼻內(nèi)鏡下行兒童腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管術(shù)的護(hù)理［J］.上海護(hù)理，2007，7(2):48-49.

［2］王正敏，陸書(shū)昌.現(xiàn)代耳鼻喉科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:802-816.

［3］何志慧.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(2): 153-154.