張華莉，潘乃林

(1.上海市黃浦區(qū)淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200025;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020)

社區(qū)家庭病床護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的構(gòu)建

張華莉1，潘乃林2

(1.上海市黃浦區(qū)淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200025;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020)

目的通過(guò)明確社區(qū)家庭護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容和范圍，構(gòu)建符合社區(qū)家庭病床護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。方法2011年6—7月，通過(guò)文獻(xiàn)檢索、現(xiàn)況調(diào)查等方法自行設(shè)計(jì)專(zhuān)家咨詢(xún)表，使用Delphi法對(duì)15名社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理及管理專(zhuān)家進(jìn)行2輪問(wèn)卷調(diào)查，確立家庭病床護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)家庭病床患者統(tǒng)一開(kāi)展相關(guān)護(hù)理服務(wù)。結(jié)果經(jīng)2輪專(zhuān)家咨詢(xún)，最終確定的家庭病床護(hù)理服務(wù)為5個(gè)類(lèi)別共27個(gè)項(xiàng)目。結(jié)論在中國(guó)現(xiàn)有的社區(qū)/家庭護(hù)理發(fā)展條件下，應(yīng)重視護(hù)理評(píng)估的重要性，大力開(kāi)展心理護(hù)理、康復(fù)與健康指導(dǎo)類(lèi)護(hù)理項(xiàng)目，慎重執(zhí)行治療性護(hù)理項(xiàng)目，對(duì)居家患者的生活護(hù)理給予有力的幫助。

家庭病床;護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目;構(gòu)建

隨著我國(guó)老齡人口的增加，衛(wèi)生資源的供需矛盾日益突出，為滿(mǎn)足人們的衛(wèi)生服務(wù)需求，我國(guó)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，以20世紀(jì)80年代初創(chuàng)建家庭病床為標(biāo)志，開(kāi)始發(fā)展家庭護(hù)理服務(wù)［1］。由于經(jīng)濟(jì)、觀念等多方面的原因，我國(guó)家庭護(hù)理仍然處于初級(jí)發(fā)展階段，缺乏專(zhuān)門(mén)的家庭護(hù)理組織管理機(jī)構(gòu)。各社區(qū)發(fā)展的家庭護(hù)理項(xiàng)目差異較大，沒(méi)有形成規(guī)范的家庭護(hù)理服務(wù)內(nèi)容體系［2］。目前，國(guó)外家庭護(hù)理發(fā)展已較成熟，其流程是在全面的家庭護(hù)理服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)上，集評(píng)估、實(shí)施和評(píng)價(jià)于一體。國(guó)外成功的經(jīng)驗(yàn)表明，服務(wù)內(nèi)容的確定對(duì)家庭護(hù)理的發(fā)展有著重要作用。本研究應(yīng)用問(wèn)卷調(diào)查法對(duì)上海市盧灣區(qū)家庭病床患者的護(hù)理服務(wù)需求進(jìn)行調(diào)查，并結(jié)合文獻(xiàn)檢索、專(zhuān)家咨詢(xún)等方法提出家庭病床患者常見(jiàn)病的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。

1 對(duì)象與方法

1.1 專(zhuān)家的選擇 2011年6—7月選擇家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理管理、社區(qū)醫(yī)療及社區(qū)醫(yī)療管理4個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家15名，具有中級(jí)及以上職稱(chēng)，平均年齡(41.2±7.6)歲，平均工作年限達(dá)21.5年，從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作年限平均12.4年。專(zhuān)家分布于上海市盧灣區(qū)4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，具有一定代表性。

1.2 咨詢(xún)表設(shè)計(jì) 咨詢(xún)表包括專(zhuān)家的一般情況、專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度、專(zhuān)家的自評(píng)判斷依據(jù)、指標(biāo)評(píng)價(jià)問(wèn)卷和部分開(kāi)放性問(wèn)題，專(zhuān)家對(duì)各個(gè)家庭護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的贊成程度按5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。家庭病床護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)是在大量查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本區(qū)家庭病床患者護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀及需求問(wèn)卷分析的基礎(chǔ)上制定的。

1.3 專(zhuān)家的積極及權(quán)威程度 專(zhuān)家積極程度由問(wèn)卷回收率表示，本研究2輪咨詢(xún)問(wèn)卷回收率均為100%，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)參與此項(xiàng)研究工作積極性很高。專(zhuān)家的權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)表示，專(zhuān)家群體權(quán)威系數(shù)為0.81，說(shuō)明本研究專(zhuān)家權(quán)威程度較高，預(yù)測(cè)結(jié)果也較可信。

1.4 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示，2輪專(zhuān)家意見(jiàn)總體指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)，第1輪為0.72，第2 輪為 0.77，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均P＜0.05，協(xié)調(diào)系數(shù)均有顯著性，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性較好。

2 結(jié)果

2.1 治療性護(hù)理類(lèi) 包括注射(靜脈、肌內(nèi)和皮下注射)、傷口換藥、傷口拆線(xiàn)、鼻飼護(hù)理、更換導(dǎo)尿管、導(dǎo)尿管和壓瘡護(hù)理。

2.2 心理護(hù)理類(lèi) 包括溝通與交流、心理支持和提供社會(huì)支持途徑。

2.3 康復(fù)與健康指導(dǎo)類(lèi) 包括疾病知識(shí)教育、藥物知識(shí)教育、飲食指導(dǎo)、協(xié)助及指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練、保健知識(shí)宣教、照護(hù)知識(shí)及技能指導(dǎo)、安全和檢查前指導(dǎo)。

2.4 檢測(cè)及協(xié)助檢測(cè)類(lèi) 包括測(cè)量生命體征、測(cè)量毛糖、做心電圖、護(hù)理評(píng)估和抽血。

2.5 就醫(yī)幫助類(lèi) 包括送藥上門(mén)和預(yù)約掛號(hào)。

3 討論

3.1 重視護(hù)理評(píng)估的重要性 在家庭病床護(hù)理工作中，護(hù)士往往處于一個(gè)被動(dòng)或附屬的地位。一般來(lái)說(shuō)是醫(yī)師開(kāi)什么醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行什么醫(yī)囑。在最初幾次服務(wù)過(guò)程中，我們往往會(huì)遇到例如:換藥敷料帶少了、患者靜脈太細(xì)沒(méi)帶小號(hào)的針頭等問(wèn)題，究其原因還是因?yàn)樽o(hù)士對(duì)患者的了解不夠，盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，有時(shí)不但浪費(fèi)了人力物力還增加了患者的痛苦。這時(shí)護(hù)理評(píng)估就顯得尤為重要，它能幫助護(hù)士了解到醫(yī)師忽視的一些護(hù)理問(wèn)題，例如:皮膚情況、生活自理能力和置管安全等，為減少護(hù)士重復(fù)上門(mén)次數(shù)以及護(hù)理工作順利開(kāi)展提供必要的保障。在專(zhuān)家咨詢(xún)過(guò)程中，專(zhuān)家對(duì)該項(xiàng)目的認(rèn)可也間接說(shuō)明了這一點(diǎn)。我們建議在家床患者建床時(shí)，護(hù)士也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行全面的護(hù)理評(píng)估，并且在評(píng)估的頻次上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際需求而變化。在評(píng)估的內(nèi)容上應(yīng)考慮到家床護(hù)理工作的特點(diǎn)，例如對(duì)居家環(huán)境、主要照護(hù)者、患者的需求等多方面的評(píng)估。希望在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3.2 心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理與指導(dǎo)將是家庭病床護(hù)理發(fā)展的方向 在確定的27項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目中我們看到，心理護(hù)理及康復(fù)與健康指導(dǎo)類(lèi)護(hù)理項(xiàng)目有11項(xiàng)，占據(jù)了很大的比例，可見(jiàn)此類(lèi)項(xiàng)目在家庭護(hù)理領(lǐng)域有較大發(fā)展空間，護(hù)理人員將成為重要的健康指導(dǎo)者及監(jiān)督者，這與劉云娥等［3］和曾友燕等［4］的報(bào)道一致。我們?cè)趯?shí)踐工作中發(fā)現(xiàn)，給患者提供健康指導(dǎo)等護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目患者并不十分感興趣，通過(guò)與患者的溝通我們了解到主要的原因有:①患者年老記憶力下降、文化程度等原因無(wú)法理解和掌握護(hù)士提供的疾病及健康知識(shí);②護(hù)理人員提供的健康和疾病知識(shí)不是患者現(xiàn)階段急需了解的;③提供的相關(guān)知識(shí)過(guò)于泛泛，內(nèi)容不具體，可操作性差。因此，應(yīng)提供個(gè)性化的宣教指導(dǎo)內(nèi)容及方式，例如:在提供藥物指導(dǎo)的內(nèi)容中不能只說(shuō)“高血壓藥物可能會(huì)導(dǎo)致血壓過(guò)低”，而應(yīng)該根據(jù)患者目前服用的高血壓藥物進(jìn)行指導(dǎo)，因?yàn)椴煌N類(lèi)的高血壓藥物其藥理作用和不良反應(yīng)都是不同的，如有些藥可能引起咳嗽等不良反應(yīng)，在使用時(shí)要注意這方面的觀察。在教育方式上我們對(duì)文化程度較高的患者及家屬提供一些自制的書(shū)面教材，對(duì)理解、學(xué)習(xí)有困難的患者進(jìn)行電話(huà)隨訪指導(dǎo)和隨機(jī)上門(mén)指導(dǎo)，要求時(shí)間短、內(nèi)容少、頻次多，重點(diǎn)內(nèi)容滾動(dòng)復(fù)習(xí)。與劉云娥等［3］的研究不同，本研究的專(zhuān)家保留了協(xié)助及指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練這個(gè)項(xiàng)目，專(zhuān)家認(rèn)為，護(hù)理人員可以從事簡(jiǎn)單與基本的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，而且護(hù)理人員能更好地理解醫(yī)師制定康復(fù)計(jì)劃及目標(biāo)，能更好的協(xié)助患者康復(fù)。在工作中我們發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)患者康復(fù)鍛煉能起到幫助作用，但是作用還是有限的。家床護(hù)士沒(méi)有受過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，僅靠有限的醫(yī)學(xué)護(hù)理基礎(chǔ)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足患者需求的。建議積極培訓(xùn)護(hù)理人員，并在每個(gè)站點(diǎn)配備專(zhuān)科的護(hù)理人才，有效減輕醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)。由于家床護(hù)士深入社區(qū)，進(jìn)入每個(gè)家庭為患者提供服務(wù)，相對(duì)更容易貼近患者，更容易理解患者，所以在開(kāi)展心理護(hù)理時(shí)患者更易接受。

3.3 高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)需謹(jǐn)慎執(zhí)行 雖然在確定治療性護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目時(shí)專(zhuān)家刪除了具有風(fēng)險(xiǎn)較高，需要醫(yī)生來(lái)執(zhí)行或不適宜在家庭病床開(kāi)展的項(xiàng)目，但是仍有些具有一定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目由于患者需求較高，出于方便患者、降低住院率等目的仍被列入家庭病床提供的護(hù)理項(xiàng)目中，如靜脈注射。家庭輸液的安全問(wèn)題一直是近年來(lái)專(zhuān)業(yè)人員爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。無(wú)論在輸液觀察、藥物過(guò)敏反應(yīng)的處理與搶救、醫(yī)療廢棄物處理方法等方面都存在爭(zhēng)議。各社區(qū)開(kāi)展該項(xiàng)服務(wù)的方法和流程也略有差異。建議盡快制定出統(tǒng)一的適用于家庭病床的輸液安全、藥物準(zhǔn)入和管理制度，以及相應(yīng)的法律法規(guī)來(lái)維護(hù)患者以及醫(yī)護(hù)人員的安全與權(quán)力。

3.4 對(duì)居家患者的生活護(hù)理給予有力的幫助 鑒于社區(qū)護(hù)理發(fā)展的實(shí)際情況，專(zhuān)家一致刪除生活類(lèi)護(hù)理及其所屬7個(gè)護(hù)理項(xiàng)目，并建議在對(duì)家屬或主要照護(hù)者開(kāi)展照護(hù)知識(shí)指導(dǎo)這一護(hù)理項(xiàng)目時(shí)加入生活護(hù)理技能及其注意事項(xiàng)等內(nèi)容。但是在執(zhí)行過(guò)程中，社區(qū)由于缺乏相應(yīng)的護(hù)理教育場(chǎng)所、設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人才以及適用于普通人群的、全面而系統(tǒng)的照護(hù)教材，在組織實(shí)施上遇到了不小的困難。建議相關(guān)部門(mén)或?qū)I(yè)人員編寫(xiě)相應(yīng)教材、錄制相關(guān)操作技能的DVD或者為患者提供經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的照護(hù)人員，從多種途徑為患者及家屬提供支持。

4 小結(jié)

目前，社區(qū)醫(yī)院對(duì)家庭病床護(hù)理人員繼續(xù)教育及專(zhuān)科培訓(xùn)不足［5］;家庭病床護(hù)理人員配置嚴(yán)重不足，然而要發(fā)展家庭病床護(hù)理，當(dāng)務(wù)之急就是要加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高人員配置，深入有效開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，才能真正提高社區(qū)家庭病床的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有利于社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。

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［3］劉云娥，呂偉波，王志紅.社區(qū)成年人家庭護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的研究［J］. 護(hù)理研究(上旬版)，2009，23(4):929-930.

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R47

A

1009-8399(2012)05-0044-03

2012-03-08

張華莉(1978-)，女，主管護(hù)師，本科，主要從事社區(qū)護(hù)理。

潘乃林(1946-)，女，副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

2010年上海市原盧灣區(qū)衛(wèi)生局科研課題(編號(hào):1034)。