鮮軍舫

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院放射科，北京 100730)

眼耳鼻咽喉疾病嚴(yán)重地影響廣大人民群眾的生活質(zhì)量，早期診斷、早期干預(yù)此類疾病是降低致殘率、提高人們生活質(zhì)量的關(guān)鍵。雖然CT和MR在疾病診斷中非常普及，不僅成為全身各部位疾病的常規(guī)診斷手段，而且在眼耳鼻咽喉疾病診斷中的價值也越來越大。但鑒于該區(qū)域空間小、組織多、結(jié)構(gòu)微細(xì)、形狀不規(guī)則等固有解剖特點(diǎn)以及對其價值的認(rèn)識普遍不夠，導(dǎo)致眼耳鼻咽喉疾病的CT和MR檢查與應(yīng)用仍存在亟須解決的諸多關(guān)鍵問題［1-2］:已有的CT和MR技術(shù)不能準(zhǔn)確顯示該區(qū)域的精細(xì)結(jié)構(gòu)與病變，缺乏統(tǒng)一的檢查規(guī)范和指南，無解剖變異的CT和MR判斷標(biāo)準(zhǔn)，未建立疾病的CT和MR診斷評估體系。上述原因嚴(yán)重制約了其作用的充分發(fā)揮，導(dǎo)致誤診漏診率較高，對患者造成了很大的身心傷害和經(jīng)濟(jì)損失。因此，創(chuàng)新適于該區(qū)域的CT和MR檢查技術(shù)、建立檢查規(guī)范的診斷評估體系以及在全國推廣普及成為一項重大課題。

本項目組歷經(jīng)16年研究，從檢查技術(shù)創(chuàng)新入手，系統(tǒng)地研究了眼耳鼻咽喉解剖與生理、變異與臨床以及疾病與征象之間的相互關(guān)系，建立了CT和MR檢查體系;以構(gòu)建眼耳鼻咽喉疾病CT和MR數(shù)據(jù)庫為核心，創(chuàng)建了影像診斷評估體系，揭示常見病變的特征和規(guī)律;提出并證實了顳骨血管溝骨壁缺損是搏動性耳鳴發(fā)生的重要機(jī)制;驗證了先天復(fù)雜性斜視的“神經(jīng)—肌肉異常支配”假說;由此全面提升了眼耳鼻咽喉疾病的診治和科學(xué)認(rèn)知水平。

1 研究內(nèi)容

1.1 創(chuàng)立了適于眼耳鼻咽喉的高分辨率CT和MR檢查體系

本課題組創(chuàng)立適于眼耳鼻咽喉的高分辨率CT技術(shù)［3-7］，開發(fā)了針對微細(xì)結(jié)構(gòu)的 MR 水成像［8-9］，改進(jìn)了MR動態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)［10-11］，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建適合中國人的眼耳鼻咽喉CT和MR檢查體系，主要內(nèi)容寫入“頭頸部 CT、MR 掃描規(guī)范指南”［12］。

1)創(chuàng)立適于眼耳鼻咽喉的高分辨率CT掃描技術(shù)［3-7］，空間分辨率比原來提高了3倍，解決了眼耳鼻咽喉微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示的難題，確立了高分辨率CT在眼耳鼻咽喉疾病診斷和研究中的關(guān)鍵地位。

2)設(shè)計針對微細(xì)結(jié)構(gòu)的MR水成像序列。本課題組研發(fā)的MR水成像序列空間分辨率是腹部水成像的3.6倍，可準(zhǔn)確判斷蝸神經(jīng)發(fā)育狀況，使MR成為判斷人工耳蝸植入術(shù)前禁忌證的必需手段，完善了人工耳蝸植入術(shù)前影像學(xué)評估內(nèi)容［8］;突破了腦脊液漏瘺口顯示的瓶頸，建立了瘺口的精準(zhǔn)定位方法［9］。

3)改進(jìn)MR動態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù):針對眼耳鼻咽喉腫瘤血流灌注特點(diǎn)，在不增加掃描時間的基礎(chǔ)上提高了時間分辨率，更準(zhǔn)確地評價腫瘤血流灌注和廓清特點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)了系列特異性征象，明顯提高了對腫瘤性質(zhì)的判別能力，為腫瘤的明確診斷提供了更有價值的信息和依據(jù)［10-11］。

1.2 構(gòu)建眼耳鼻咽喉疾病CT和MR數(shù)據(jù)庫，創(chuàng)建影像診斷評估體系

1)首次建立迄今國內(nèi)最大的眼耳鼻咽喉疾病CT和MR數(shù)據(jù)庫，通過數(shù)據(jù)挖掘，揭示引起視力下降、聽力下降等常見癥狀的疾病譜，明確了檢查路徑，構(gòu)筑了眼耳鼻咽喉疾病影像學(xué)診斷和研究平臺。

2)建立人工耳蝸植入術(shù)前影像學(xué)評估體系，為提高手術(shù)成功率夯實了基礎(chǔ):我國現(xiàn)有重度耳聾約2070萬人口，每年新增患兒4萬，人工耳蝸植入術(shù)是目前最有效的治療手段，但治療費(fèi)用很高，術(shù)前必須全面評估以確保成功率。項目組對人工耳蝸植入術(shù)患者應(yīng)用高分辨率CT和內(nèi)耳MR水成像等創(chuàng)新技術(shù)進(jìn)行研究，創(chuàng)建了人工耳蝸植入術(shù)前影像學(xué)評估體系:采用高分辨率CT顯示顳骨骨性結(jié)構(gòu)，為手術(shù)提供路徑圖;運(yùn)用MR判斷聽覺中樞、蝸神經(jīng)和耳蝸發(fā)育及蝸腔狀況;二者聯(lián)合使用能明確人工耳蝸植入術(shù)的禁忌證［13］，解決了術(shù)前評估的關(guān)鍵問題。

3)提出“鼻解剖變異—通氣—炎性反應(yīng)的辯證關(guān)系，開創(chuàng)鼻通氣CT評價新模式和評估體系，為重建鼻腔生理功能的內(nèi)鏡手術(shù)提供理論基礎(chǔ)和“路徑圖”:準(zhǔn)確評價鼻通氣狀況是制定鼻通氣障礙和上氣道阻塞干預(yù)措施的前提和基礎(chǔ)。目前尚缺乏客觀有效的鼻通氣評估手段。雖然鼻聲反射作為臨床評價鼻通氣的常規(guī)方法，但存在準(zhǔn)確性低、無法直視解剖結(jié)構(gòu)和病變等局限性。為此，項目組應(yīng)用CT對鼻通氣及其相關(guān)方面進(jìn)行系列研究，提出了“鼻解剖變異—通氣—炎性反應(yīng)”的辯證關(guān)系，主要內(nèi)涵為鼻通氣是鼻生理的核心，鼻解剖變異是影響鼻通氣的重要因素，長期鼻通氣障礙加重炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)進(jìn)一步影響鼻通氣。

通過對30例離體標(biāo)本CT表現(xiàn)與組織切片的對照研究以及對1820例受試者CT的研究，建立了鼻解剖變異的CT判斷標(biāo)準(zhǔn)，為判斷鼻通氣功能奠定了形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)［6］;應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)前三位解剖變異依次為鼻中隔偏曲、中鼻甲氣化及大篩泡［6-7］，其程度與鼻通氣障礙及炎性反應(yīng)呈正相關(guān)，揭示了鼻解剖變異是導(dǎo)致鼻通氣障礙及炎性反應(yīng)發(fā)生的重要因素;通過CT與臨床表現(xiàn)對照研究，證實炎性反應(yīng)與鼻通氣障礙之間存在相互影響的協(xié)同關(guān)系。

基于多排螺旋CT容積數(shù)據(jù)，聯(lián)合重建的圖像和繪制的鼻腔氣道截面面積—距離曲線綜合判斷鼻通氣功能，本課題組創(chuàng)建了鼻通氣評價新模式，并將此模式與解剖變異和病變因素有機(jī)結(jié)合，從而建立了基于形態(tài)學(xué)的鼻通氣功能新評價體系。該體系不僅為臨床評估鼻通氣功能及探尋通氣障礙原因搭建了新平臺，而且還為重建鼻腔生理功能的內(nèi)鏡手術(shù)提供了理論基礎(chǔ)和“路徑圖”。

4)創(chuàng)建面顱骨骨折CT評估體系，真正解決了診斷和司法鑒定的難題:既往對面顱骨骨折主要采用常規(guī)CT檢查技術(shù)診斷，診斷準(zhǔn)確率較低，面臨著對骨折準(zhǔn)確診斷和司法鑒定的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為此，采用高分辨率CT技術(shù)對1286例面顱骨骨折進(jìn)行序貫研究，揭示眼眶骨折好發(fā)眶壁依次為內(nèi)、下、外和上壁且多壁骨折類型發(fā)生率高的特點(diǎn)［3］;提出鼻區(qū)復(fù)合體的影像解剖概念，包括鼻骨、上頜骨額突、額骨鼻突、淚骨及鼻中隔前端，強(qiáng)調(diào)外傷時將該區(qū)域作為一個整體進(jìn)行評價，改變了單純診斷鼻骨骨折的傳統(tǒng)觀念［4］;通過對鼻骨標(biāo)本的CT研究，發(fā)現(xiàn)了鼻區(qū)骨縫和骨孔的表現(xiàn)特征，攻克了其與骨折鑒別的難點(diǎn)。甄別出骨折斷端硬化和鄰近軟組織邊界清晰是判定陳舊性骨折的關(guān)鍵征象，尤其解決了長期困擾臨床法醫(yī)學(xué)鑒定中骨折時間窗判定的難題。

1.3 創(chuàng)建針對搏動性耳鳴的“一站式”顳骨雙期增強(qiáng)高分辨率CT檢查技術(shù)［14-15］，提出并驗證了顳骨血管溝(管)骨壁缺損是搏動性耳鳴發(fā)生的重要機(jī)制

搏動性耳鳴原因及發(fā)生機(jī)制不明，一直缺乏確切有效的診斷手段。項目組創(chuàng)建了“一站式”CT檢查技術(shù)，即單次檢查既準(zhǔn)確顯示了顳骨固有結(jié)構(gòu)及此區(qū)域的動脈和靜脈，又明確了血管與顳骨氣腔之間的骨壁情況。運(yùn)用此技術(shù)對乙狀竇溝骨壁與搏動性耳鳴的相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)此類患者乙狀竇與顳骨氣房之間骨壁局限性缺損的征象，骨壁缺損封閉手術(shù)獲得了很好的療效，在此基礎(chǔ)上，提出了顳骨血管溝(管)骨壁缺損是搏動性耳鳴發(fā)生的重要機(jī)制，并被隨后的研究證實，為搏動性耳鳴的進(jìn)一步診治和發(fā)生機(jī)制研究奠定了基礎(chǔ)［14-15］。

1.4 開發(fā)全程眼運(yùn)動神經(jīng)MR成像技術(shù)，首次發(fā)現(xiàn)在體眼運(yùn)動神經(jīng)異常分支及分布［16］，驗證了先天復(fù)雜性斜視“神經(jīng)—肌肉異常支配”假說

先天復(fù)雜性斜視的發(fā)病機(jī)制存在巨大爭議，多數(shù)學(xué)者堅持“眼眶筋膜發(fā)育不良”學(xué)說，但該學(xué)說不能解釋斜視矯正手術(shù)只能矯正眼位卻不能恢復(fù)立體視覺的問題。20世紀(jì)80年代尸檢發(fā)現(xiàn)動眼神經(jīng)異常分支分布到外直肌，在此基礎(chǔ)上提出“神經(jīng)—肌肉異常支配”新假說，但由于當(dāng)時技術(shù)的限制，在活體上一直未找到直接證據(jù)。項目組將MR容積數(shù)據(jù)采集技術(shù)與增強(qiáng)掃描有機(jī)結(jié)合，通過多斷面和曲面重建技術(shù)，直觀顯示眼運(yùn)動神經(jīng)全程。采用該技術(shù)對101例先天復(fù)雜性斜視患者進(jìn)行MR研究，發(fā)現(xiàn)高達(dá)58%的病例表現(xiàn)為眼運(yùn)動神經(jīng)異常分支及分布，其中94%從動眼神經(jīng)發(fā)出至外直肌，6%自外展神經(jīng)發(fā)出至內(nèi)直肌和下直肌，而相應(yīng)的眼外肌形態(tài)及信號完全正常，表明MR能直觀顯示眼外肌與神經(jīng)異常分支的對應(yīng)關(guān)系［16］，解決了“眼眶筋膜發(fā)育不良”學(xué)說無法解釋的臨床問題，驗證了“神經(jīng)—肌肉異常支配”假說的科學(xué)性，為斜視的生物力學(xué)神經(jīng)機(jī)制研究開辟了新途徑。

2 研究項目的推廣

該項目組通過主持制定《頭頸部CT、MR掃描規(guī)范指南》、主辦9屆全國學(xué)術(shù)會議、12屆國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班以及每年在全國各級學(xué)術(shù)會議和學(xué)習(xí)班進(jìn)行專題講座(30—45次)等方式在全國進(jìn)一步推廣普及，取得了顯著效果。并獲得2010年度教育部科技進(jìn)步一等獎和2003年度北京市科技進(jìn)步二等獎。課題組共發(fā)表論文338篇，其中包括SCI收錄論文34篇，被國內(nèi)外作者先后引用達(dá)2 171次。課題組成員將該內(nèi)容主編專著6部，參編專著32部。本研究內(nèi)容主要創(chuàng)新點(diǎn)被寫入了5本普通高校規(guī)劃教材。每年在北美放射年會等國際學(xué)術(shù)會議上被作為交流論文4—5篇。

3 該項目的研究及推廣意義

創(chuàng)新的CT和MR檢查技術(shù)顯著提高了眼耳鼻咽喉微小結(jié)構(gòu)和病變的顯示能力，極大地提高了診斷準(zhǔn)確率，構(gòu)建了適合中國國情的眼耳鼻咽喉CT和MR檢查體系，拓寬了CT和MR技術(shù)應(yīng)用范圍并提升了其應(yīng)用價值，為眼耳鼻咽喉疾病的診治和科研構(gòu)筑了堅實的平臺，提升了眼耳鼻咽喉影像學(xué)診斷和科研水平。

明確了眼耳鼻咽喉解剖變異和疾病的CT和MR診斷標(biāo)準(zhǔn)，為影像學(xué)診斷和臨床診治提供了客觀依據(jù)，促進(jìn)了眼耳鼻咽喉疾病診治水平的提高。

“頭頸部CT、MR掃描規(guī)范指南”的發(fā)表以及在全國學(xué)術(shù)會議與學(xué)習(xí)班的專題講座推動了眼耳鼻咽喉CT和MR檢查技術(shù)在全國的推廣普及，促進(jìn)了全國眼耳鼻咽喉CT和MR掃描規(guī)范化，提高了全國眼耳鼻咽喉影像學(xué)診斷水平，產(chǎn)生了巨大的經(jīng)濟(jì)和社會效益。

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