閆 雷，官 玲，楊文善，莫耀南

小腦動靜脈畸形出血猝死1例

Forensic Analysis on Sudden Death of Cerebellar Arteriovenous Malform ation Herm orrhage in One Case

閆 雷1，官 玲1，楊文善2，莫耀南1

動靜脈畸形；小腦出血；法醫(yī)學鑒定

1 案例報告

1.1 簡要案情某男，11歲，某日17時左右在某武術學校操場集合聽報告會時，突然頭疼、嘔吐，在場教練和學生當即將其送到當地市人民醫(yī)院救治，于17時30分左右經搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗尸表檢查：男童尸體，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，尸長144 cm，尸斑呈暗紫紅色，分布于四肢，頸項、背部未受壓部位，指壓不褪色。尸僵未緩解。雙足腐敗靜脈網形成，右下腹部局部尸綠形成。右額部及右眼瞼可見條片狀皮膚淤血。眼瞼閉合，角膜高度混濁，雙側瞳孔不能透視，左球結膜蒼白，右球結膜輕度淤血。左側鼻腔少量黏液溢出，口唇皮革樣化。舌尖位于齒列內，牙列完整，左下第一磨牙萌出狀。牙齦輕度紫紺，口腔內無異物。右手背可見一針孔，周圍1.5 cm×0.6 cm皮膚青紫。右膝前外側有一1.5 cm×1.0 cm皮膚擦挫傷。十指甲床紫紺。

尸體解剖：大腦質量1 480 g，大腦回增寬，腦溝變淺，大腦切面未見出血。小腦下半球小葉表面血管迂回屈曲狀，其外側小腦實質內出血，大小5.5 cm ×4.2 cm×1.6 cm；左小腦扁桃體可見壓跡形成。頸部皮下組織、頸前肌群無明顯損傷及出血。頸部血管無損傷；甲狀軟骨、舌骨完整，未見骨折。甲狀腺正常，扁桃腺輕度腫大，咽喉部黏膜輕度水腫。肺表面未見明顯損傷，肺切面淤血。心臟表面未見明顯損傷及出血，心內結構未見畸形。腹部盆腔未見明顯異常。

組織病理學檢驗：腦溝內、小腦顆粒層下可見出血，周邊未見炎性細胞浸潤，出血區(qū)邊緣小腦結構紊亂，顆粒層明顯變薄，出血區(qū)周邊可見多量血管分布，管腔大小不一，局部管腔扭曲擴張，管壁薄厚明顯不一致，部分管壁增厚可見平滑肌層，血管壁細胞未見明顯異型性，小腦顆粒層、分子層，小腦顆粒層內側出血區(qū)呈灰白色層狀絮狀物，其內少量有核細胞。軟脊膜下可見片狀出血，出血區(qū)邊緣可見團狀有核細胞，中心區(qū)域呈灰紅色無結構樣改變，周邊可見彈力膜樣物，頸髓灰質及白質未見明顯出血。急性肺水腫、肺淤血。大腦、心、腎等器官急性缺氧性改變。腎臟、胰腺、脾臟、腸等自溶性改變。死亡原因系小腦右側腦血管動靜脈畸形出血繼發(fā)小腦扁桃體疝形成，導致急性中樞神經功能障礙而死亡。

2 討論

小腦出血可分為外傷性腦出血和自發(fā)性腦出血。由于解剖位置關系，少量出血即可致命，因此死亡率高［1］，青少年外傷性小腦出血多由于枕部減速傷所致。當小腦因頭部運動突然停止與后顱窩顱骨撞擊，發(fā)生小腦挫傷，皮質血管破裂出血，多半合并枕骨骨折［2］。老年人自發(fā)性小腦出血多因高血壓引起，年輕人自發(fā)性小腦出血多由動靜脈畸形、動脈瘤或血液疾病等所致，以動靜脈畸形最常見［3］。動靜脈畸形系胚胎發(fā)育過程中動靜脈未完全分離所致，許多動脈和靜脈糾結在一起形成的復雜血管團，期間通過瘺道連接，動脈肌層不完整，引流靜脈通常因瘺道的高速血流沖擊擴張［4］。動脈瘤是主動脈壁異常擴張，病因主要有主動脈粥樣硬化、彈性蛋白減少、家族遺傳等因素。而血液疾病引起的腦出血多因個體凝血機制異常。本案通過尸表檢查、尸體解剖、組織病理學檢查可見小腦下半球小葉表面血管畸形，又本案死者年齡較小，發(fā)育正常，無家族遺傳病史，排除高血壓，未見顱腦損傷，明確死者系小腦動靜脈畸形血管破裂出血。

小腦出血最經常受累的部位是齒狀核區(qū)域，齒狀核動脈在齒狀核附近分支增多、口徑變細，有些分支以直角發(fā)出，在分叉處易形成渦流和湍流，對血管內皮切應力大，易發(fā)出血［5］。此部分主要接受小腦上動脈的供血，部分接受小腦后下動脈，其次是大腦后動脈，血液循環(huán)豐富，血液破潰入第4腦室壓迫中腦導水管形成阻塞性腦積水，并至腦干受壓后形成小腦扁桃體疝和枕骨大孔疝，可導致急性中樞神經功能障礙。尸體檢查右膝前外側有一1.5 cm×1.0 cm皮膚擦挫傷，余未見損傷，考慮損傷是發(fā)病時倒地磕碰所致，非致命傷。綜合分析死因系右側小腦血管動靜脈畸形出血繼發(fā)扁桃體疝形成導致急性中樞神經功能障礙而死亡。

動靜脈畸形的患者平時一般沒有臨床癥狀，通常在第1次癲癇發(fā)作或出血時才能做出診斷［4］，小腦血管動靜脈畸形繼發(fā)出血時發(fā)病急，可因較少的出血導致個體猝死，這樣的案件往往需要法醫(yī)學鑒定。小腦出血的死亡原因系合并小腦扁桃體疝壓迫延髓呼吸循環(huán)中樞而猝死。腦血管畸形患者血管破裂出血常有誘因，如運動、激動、氣溫驟降、緊張或血壓升高等。腦血管畸形出血尸檢特點以蛛網膜下腔出血和腦實質內出血為主，出血范圍較大，但多無腦皮質挫傷［6］，顯微鏡下可見血管畸形伴出血等。本案中，死亡原因明確，由于死者年齡較小，關于出血的誘因，鑒定人要結合案情等綜合判斷，做出正確客觀的結論。

［1］ 楊滿彩.1例右小腦出血術后觀察及護理［J］，當代護士，2002，9（2）：55－56.

［2］ 耿炯.外傷性小腦出血20例臨床分析［J］，江蘇醫(yī)藥，2011.8（37）1965－1966.

［3］ 趙子琴.法醫(yī)病理學［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：433－435.

［4］ 孔令學.動靜脈畸形［J］.國外醫(yī)學腦血管疾病分冊，2003，11（1）：74－77.

［5］ 陳志，劉群.小腦出血83例臨床分析［J］.中風與神經疾病雜志，2005，22（5）：419－421.

［6］ 陳鵬.腦血管畸形出血死亡的法醫(yī)學鑒定［J］.法律與醫(yī)學雜志，2007，14（1）：5－6.

DF795.4

B

1672－688X（2012）04－0292－02

2012－08－27

1.河南科技大學法醫(yī)學院，河南洛陽471003

2.三門峽市公安局，河南三門峽472000

閆雷（1987－），男，江蘇徐州人，從事法醫(yī)病理及法醫(yī)臨床鑒定工作。