王令煥 徐梅 劉大響 王秀珍

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石 家莊050035）

氣管切開是頭頸頜面外科及各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留時常見的一種手術(shù)。而氣管切開病人需要通過氣管套管維持病人正常的呼吸，由于疾病不同，所選擇的氣管套管的種類不同，所產(chǎn)生的作用及效果各異。因此，氣管套管的正確選擇及護理尤為重要?，F(xiàn)將我科近年來對氣管切開病人使用各種氣管套管的體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

2009年1月～2011年1月我科共有122例病人使用氣管套管，男109例，女13例，年齡40～78歲，平均年齡62歲；使用金屬氣管套管72例，塑料帶氣囊氣管套管50例。其中，更換為普通塑料氣管套管38例，硅膠氣管套管35例。

2 氣管套管的分類及特點

2.1 套管分類 臨床上目前應(yīng)用的氣管套管有三類：金屬氣管套管、塑料氣管套管及硅膠氣管套管。（1）金屬氣管套管包括銀質(zhì)氣管套管和鈦合金氣管套管。該類型氣管套管由外管、內(nèi)管和套管芯三部分組成，一般根據(jù)外管內(nèi)徑（mm）和長度分號，其型號由4.5～12號不等；（2）硅膠氣管套管沒有內(nèi)管和管芯，只有外管組成；（3）塑料氣管套管分為普通塑料氣管套管和帶氣囊塑料氣管套管，其中普通塑料氣管套管由外管、內(nèi)管和套管芯組成，其型號臨床常用7～12號不等；帶氣囊塑料氣管套管分為不帶內(nèi)管的氣管套管和帶內(nèi)管可沖洗的氣管套管，臨床常用型號7號、7.5號、8號、8.5號等。

2.2 套管特點

2.2.1 金屬氣管套管特點 （1）成本較低，由于帶有內(nèi)管，可隨時拆卸，便于清洗護理，可有效預(yù)防及減輕感染，不易堵管；（2）如果使用不當，長期壓迫氣管黏膜，可引起病人呼吸道潰瘍、狹窄等并發(fā)癥 ；（3）長期內(nèi)管消毒，金屬易變色變形致取放困難。特別是銀質(zhì)氣管套管，因材質(zhì)輕軟，極易變形，現(xiàn)臨床很少使用。而鈦合金氣管套管因硬度適中，臨床上普遍使用；（4）不能連接機械通氣；（5）無止血和防止分泌物進入下呼吸道的功能；（6）長期應(yīng)用有蝕斷的可能，導(dǎo)致氣道異物的發(fā)生［1］。

2.2.2 硅膠氣管套管特點 該套管因與組織相容性較好，柔軟無刺激性，為臨床廣泛使用，但需氣管切開竇道形成后才能使用。長期使用可引起斷裂，清洗套管時尤應(yīng)注意使用較軟的毛刷。

2.2.3 塑料氣管套管的特點 （1）普通塑料氣管套管特點：該套管材質(zhì)較輕，因有內(nèi)管，可拆卸，清洗方便，不易堵管；（2）帶氣囊無內(nèi)管塑料氣管套管特點：末端有氣囊，囊管一體化，結(jié)合牢固緊密，外端有卡口，可直接連接機械通氣，末端氣囊充氣后，能有效止血，可防止分泌物進入下呼吸道。因無內(nèi)套管，在竇道沒有形成之前不能取出清洗，氣體抽盡后氣囊形成皺褶，包裹在管壁外側(cè)與氣管內(nèi)壁之間形成狹窄通氣道，使氣流不暢。術(shù)后恢復(fù)期練習(xí)堵管時，易發(fā)生呼吸困難［2］；（3）帶氣囊可沖洗塑料氣管套管特點：除具有上述帶氣囊無內(nèi)管塑料氣管套管特點外，因帶有內(nèi)管可隨時拆卸清洗，是目前臨床應(yīng)用廣泛且較先進的氣管套管。

3 不同疾病氣管套管的選擇

3.1 對于肺部疾患、神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缰匕Y肌無力及各種原因引起顱腦神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的呼吸困難及下呼吸道分泌物阻塞，在短時間內(nèi)不能恢復(fù)功能者，胸腹部外傷及較大手術(shù)后因疼痛懼怕用力咳嗽或身體較差無力咳嗽，分泌物阻塞呼吸道，并發(fā)肺部感染，各種原因引起的昏迷病人如顱腦外傷，腦血管意外，在24～48h后仍無咳嗽反射，呼吸道有分泌物潴留者應(yīng)做氣管切開術(shù)，可選用金屬鈦合金氣管套管。由于內(nèi)管可隨時拆卸，護理時清洗消毒方便。

3.2 對于使用呼吸機的昏迷患者，最好使用帶內(nèi)管的可沖洗氣囊塑料氣管套管。由于該管外端有卡口，末端有氣囊可直接連接機械通氣，可有效阻止分泌物進入下呼吸道，預(yù)防窒息及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.3 對于頭頸頜面部手術(shù)特別是喉癌病人，術(shù)后1周先應(yīng)用帶氣囊塑料氣管套管，氣囊充氣后可有效預(yù)防早期出血，防止血液或分泌物進入下呼吸道，引起窒息。對于術(shù)后進食頑固性嗆咳者，可使用帶氣囊的氣管套管，進食時加壓充氣，進食結(jié)束后放氣，可有效防止食物進入下呼吸道。喉部手術(shù)后1周若無出血，可將帶氣囊塑料氣管套管逐漸過渡更換為金屬鈦合金氣管套管，以縮小切口。對于術(shù)后需要放療的喉癌病人，放療前可改為普通塑料氣管套管，以免金屬套管對黏膜組織的灼傷。對于全喉切除的病人，由于改道呼吸需長期配戴套管，待竇道形成后，在出院時可改為硅膠氣管套管，因該管柔軟且有一定的硬度，與組織相容性好且無刺激性，可起到一定的支撐作用，并可防止竇口狹窄。

4 護理

嚴格掌握吸痰指征，保持呼吸道通暢，及時吸痰，定期霧化吸入，注意空氣濕化，套管口覆蓋濕紗布防止異物落入，每日更換切口敷料，防止感染。同時注意密切觀察病情，防止氣管切開并發(fā)癥如出血、感染、皮下氣腫、脫管及氣管食管瘺等。除此以外，還應(yīng)注意以下幾種氣管套管的護理方法：（1）金屬氣管套管的護理：內(nèi)管要按時清洗消毒，防止分泌物堵塞，如有變色變形要立即更換。消毒方法可采用浸泡消毒和煮沸消毒等；（2）氣囊塑料氣管套管的護理：注意調(diào)節(jié)氣囊壓力，對長期機械通氣的病人，應(yīng)定時測量氣囊壓力，保證氣囊壓力低于毛細血管充盈壓，即小于25mmHg。氣囊充氣量掌握在允許少量漏氣水平，即在吸氣高峰時允許50～100ml氣體自氣道溢出，定時氣囊放氣，1次/2～4h，每次10～20min/次，以避免長期壓迫導(dǎo)致黏膜糜爛，損傷血管，引起出血。同時還應(yīng)注意觀察有無氣囊破裂，套囊滑脫形成異物的可能，吸痰操作時要動作輕柔，以免病人劇烈咳嗽引起出血。消毒方法對有內(nèi)管的可采用浸泡消毒，不能煮沸消毒以免變形；（3）硅膠氣管套管的護理：該套管一般應(yīng)用于全喉切除的病人，在竇道完全形成后出院時更換，病人需要終生帶管。由于硅膠氣管套管無內(nèi)管，當套管內(nèi)壁有分泌物黏著時，應(yīng)摘下整個套管，更換另一套管，交替使用。護理時應(yīng)注意用柔軟的刷子清洗套管，以免套管損傷、開裂，硅膠套管一旦有裂紋就不能再使用，應(yīng)及時更換。該套管消毒方法不能煮沸消毒，以免變形變軟，可使用消毒液浸泡消毒。

［1］呂斌，魏曉敏，薛偉坤.氣管套管蝕斷致氣管異物1例［J］.臨床耳鼻喉科雜志，2001，15（7）：308.

［2］葛敏，劉紅艷.氣管套管的選擇應(yīng)用及護理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2006，27（6）：694.