張玉娟 劉蓉 張曉靜

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 常 州213003）

腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC），因其具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦小，對(duì)腹腔臟器干擾小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為治療膽囊良性疾病的首選治療方法［1］。在臨床上得到迅速推廣普及，但也有本身的不足之處。如膽囊結(jié)石患者，在手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生會(huì)盡量避免膽囊破裂，可是在取出膽囊過(guò)程中由于頻繁掏取膽石，經(jīng)常發(fā)生膽囊破裂，導(dǎo)致大量結(jié)石及膽汁散漏腹腔，除了造成腹膜的化學(xué)性刺激外，更是造成穿刺孔感染、腹腔膿腫以及繼發(fā)性腸梗阻的潛在原因。因此，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中有效防止膽囊破裂與患者的康復(fù)密不可分。我科2008年9月～2011年5月對(duì)382例膽囊炎膽囊結(jié)石患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采取用自制橡膠袋取出膽囊，均取得了滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2008年9月～2011年5月對(duì)382例膽囊結(jié)石患者在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中，男230例，女152例，年齡28～72歲。急性結(jié)石性膽囊炎152例，慢性結(jié)石性膽囊炎230例，臨床表現(xiàn)均有右上腹疼痛或壓痛，無(wú)黃疸，B超和CT檢查證實(shí)膽囊結(jié)石，膽總管無(wú)擴(kuò)張。

1.2 橡膠袋制作方法 器械護(hù)士根據(jù)膽囊大小取一只無(wú)菌71/2橡膠手套，將五指并攏后用一把中彎血管鉗在指根部夾緊，取一根慕絲線緊貼中彎扎緊，在結(jié)扎線上端0.5cm處用剪刀剪去五指即成一口袋形狀。

2 護(hù)理

2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d巡回護(hù)士到病房訪視患者，發(fā)放手術(shù)室健康教育手冊(cè)，囑患者術(shù)前禁食12h，禁水6～8h。

2.1.2 設(shè)備的準(zhǔn)備 檢查電視攝像系統(tǒng)、顯示器、冷光源、氣腹機(jī)、CO2導(dǎo)管及CO2鋼瓶、高頻電刀車、吸引裝置是否完好。

2.1.3 腔鏡器械的準(zhǔn)備 術(shù)前1d將所需腔鏡器械打包后送環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌備用，用物包括：氣腹針1個(gè)、10mm Trocar 2個(gè)、5mm Trocar 2個(gè)、轉(zhuǎn)換頭1個(gè)、30°鏡頭1個(gè)、膽囊抓鉗2把、分離鉗1把、腔鏡剪刀1把、電凝勾1把、鈦夾施夾器1把、Hem－O－lock鉗1把、吸引器1個(gè)、電凝線1根、氣腹管1根、光源線1根。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合 術(shù)前將攝像系統(tǒng)一套置于病人右側(cè)頭邊，病人入手術(shù)室后，仔細(xì)核對(duì)病人信息，建立上肢靜脈通路，上肢外展不能超過(guò)90°，協(xié)助麻醉師進(jìn)行全身麻醉，待醫(yī)生消毒鋪單完畢，協(xié)助醫(yī)生連接各腔鏡管道、連線，打孔完成后，取頭高足低位10°～20°，向左傾斜30°體位，該體位有利于顯露手術(shù)野［2］，術(shù)畢，將腔鏡各連線按序繞好，電視系統(tǒng)擦拭后推儀器室備用。

2.2.2 手術(shù)步驟及器械護(hù)士的配合

2.2.2.1 待醫(yī)生消毒鋪單完畢，遞11＃刀片在臍下緣做弧形切口，刺入氣腹針后連接氣腹管，緩慢建立氣腹，壓力10～15mmHg。

2.2.2.2 遞10mm曲卡置入腹腔，此孔為觀察孔。

2.2.2.3 在窺鏡監(jiān)視下于劍突下2cm置入10mm曲卡稱主操作孔，曲卡頭端套以轉(zhuǎn)換頭。

2.2.2.4 于右鎖骨中線肋緣下2cm置入5mm曲卡稱輔助操作孔，放入分離鉗；手術(shù)難度較大時(shí)，可于右側(cè)腋前線脅緣下2cm置入5mm曲卡作為輔助操作孔，放入小抓鉗 。

2.2.2.5 解剖膽囊三角，游離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，在距離膽總管0.5cm的膽囊管近端，置2個(gè)Hem－O－lock，遠(yuǎn)端置1個(gè)鈦夾，用腹腔鏡剪將其斷離，膽囊動(dòng)脈近端可置一個(gè)鈦夾，單極電鉤切斷。

2.2.2.6 于距肝緣＜5mm處切開(kāi)膽囊漿膜，游離切除膽囊暫放于右側(cè)膈下，用電鉤電凝膽囊床，減少出血。

2.2.2.7 將劍突下的曲卡取出，放入制作好的橡膠袋，將膽囊放入橡膠袋后用分離鉗夾閉橡膠袋邊緣并送至主操作孔下。

2.2.2.8 主刀用組織剪擴(kuò)張劍突下主操作孔后，用環(huán)鉗夾持橡膠袋邊緣拉出，向外展開(kāi)橡膠袋口并固定，常規(guī)剪開(kāi)膽囊，吸盡膽汁，取出結(jié)石，最后連橡膠袋一起取出。

2.2.2.9 檢查膽囊床及殘端有無(wú)出血，如無(wú)則解除氣腹、取出器械，充分排除余氣后撤去曲卡，碘伏消毒并縫合切口。

3 體會(huì)

通過(guò)臨床比較，自制橡膠袋具有大小合適、彈性適中、操作中不易破裂等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)臨床實(shí)踐，自制橡膠袋在膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用是成功而有效的，既節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，又減少了相關(guān)的并發(fā)癥，還為病人節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用。自制橡膠袋不僅可應(yīng)用于腹腔鏡膽囊手術(shù)，還可用于婦科腔鏡手術(shù)，如：卵巢囊腫、卵巢畸胎瘤、小的子宮肌瘤剝出等，均取得了較好的效果。自制橡膠袋還可應(yīng)用于泌尿外科的腔鏡手術(shù)，如：腎腫瘤的切除、腎囊腫去頂術(shù)、輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等，也取得了較好的效果。

［1］劉勇峰，張延清，高峰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)1 260例［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2005，8（4）：253.

［2］鄭成竹.微創(chuàng)普通外科全真手術(shù)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：1－7.