金健蓉 單蓉

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海200031）

角膜異物是眼科常見的眼外傷，常導(dǎo)致角膜不同程度的損傷，尤其是角膜鐵質(zhì)異物，處理不當(dāng)不僅會增加病人痛苦，嚴(yán)重者可造成角膜感染（潰瘍），甚至影響視力（角膜白斑、眼內(nèi)感染）。2010年6月～2011年6月，我院對1 385例角膜鐵質(zhì)異物傷患者實施異物取出術(shù)，就其手術(shù)時機(jī)及治療方法，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者1 385例，其中，男1 286例，女99例，單眼1 361例，雙眼24例。傷后于1h～14d就診。異物位于瞳孔區(qū)淺層985例，深層400例。無鐵銹者571例，異物周圍浸潤環(huán)寬度＜0.5mm或隱約可見銹色者633例，異物周圍浸潤環(huán)寬度0.5～1mm或見明顯銹色者181例。

1.2 方法 詢問病史，了解異物進(jìn)入角膜時間，之前是否處理過。進(jìn)行常規(guī)裂隙燈顯微鏡檢查，了解異物的性質(zhì)、深度、立體形狀及有無銹斑等。患眼結(jié)膜囊內(nèi)滴1%地卡因眼液2～3次。無菌彎盤內(nèi)放置無菌棉球、無菌棉簽、無菌眼墊、開瞼器、1ml一次性注射針頭、3%林可霉素眼藥水，物品放在裂隙燈顯微鏡旁。患者頭部放置在裂隙燈顯微鏡頭架上，根據(jù)角膜異物的位置，訓(xùn)練患者眼睛注視紅色指示燈的方向，并囑患者術(shù)中不可講話或咳嗽。在裂隙燈顯微鏡下，操作護(hù)士用左手食指和拇指輕輕撐開患者的上下眼瞼并固定，右肘固定于小木枕上，一般采用直接焦點照明法調(diào)整好視野和焦距。右手持帶有針頭的1ml一次性注射器斜面朝上呈15°角接近異物邊緣，準(zhǔn)確地向角膜緣方向精細(xì)剔除異物［1］，然后用含有3%林可霉素眼藥水的棉簽蘸取異物。

1.2.1 淺層異物 指位于角膜上皮層、淺彈力層的異物。對金屬異物出現(xiàn)鐵質(zhì)浸潤者，用針頭自銹環(huán)側(cè)邊按順時針方向?qū)P斑剔除，再仔細(xì)清除殘余鐵質(zhì)，盡可能一次刮凈。剔除視野中右半側(cè)銹斑時，可將針頭與角膜的角度調(diào)整為45°～75°，這樣利于剔凈銹質(zhì)又避免對角膜組織的過多損傷。對異物附著處角膜組織壞死浸潤者，必須上下左右慢慢地連同壞死組織一并刮除，這樣更有利于角膜上皮的再生。

1.2.2 深層異物 主要指位于角膜淺基質(zhì)層的異物，深基質(zhì)層的異物須進(jìn)手術(shù)室由醫(yī)生處理。深層異物剔除方法同淺層異物。對淺層異物有銹斑者我們盡可能一次取凈，而對異物較深、角膜基質(zhì)層銹染嚴(yán)重，一次未能清除干凈者，勿強(qiáng)行剔凈，以防角膜穿孔。為減少術(shù)后斑翳的形成，可囑患者次日再來，因24h后銹環(huán)周圍有白細(xì)胞浸潤則較易取出。

1.3 結(jié)果 本組異物取出術(shù)均順利，異物入眼時間＞1h～14d，淺層異物及殘留角膜銹斑均一次剔除，深層異物及較深銹斑一次不能完全剔除干凈的，次日均能剔除干凈；同時發(fā)現(xiàn)138例深、淺層角膜異物入眼時間＞5d的患者，角膜組織未感染，詢問病史患者主訴異物入眼后使用過抗生素眼藥水、眼藥膏，這類異物很容易被一次剔除，組織損傷小，無一例繼發(fā)感染，效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 術(shù)前做好心理疏導(dǎo)，詳細(xì)耐心地解釋，使患者了解角膜異物剔除術(shù)在眼科門診中是常見的治療操作，安全可靠，所用的針頭在患者配合的情況下不會傷及眼睛，使患者有足夠的信心，配合操作。

2.2 手術(shù)配合 角膜表面麻醉，讓患者無痛接受治療。角膜異物剔除術(shù)前滴表面麻醉劑過早會影響麻醉效果，滴藥過多、過頻可致角膜上皮水腫，造成上皮脫落。故術(shù)前應(yīng)掌握好滴藥時間及劑量。一般在術(shù)前5min分別滴表面麻醉劑2次，1～2滴／次。室內(nèi)光線宜暗，調(diào)節(jié)裂隙燈光源要偏窄，以免光線太強(qiáng)刺激眼睛引起不適，造成頻繁瞬目，不利于操作。指導(dǎo)患者配合技巧，如雙眼同時睜開固視一處，避免用力眨眼等。進(jìn)行角膜異物剔除術(shù)時，動作要輕巧、準(zhǔn)確，盡量縮短操作時間，減少損傷角膜組織。剔除鐵銹異物時間較長（一般不超過地卡因的作用時間20～40min［2］）時，中間應(yīng)間歇停止操作，讓患者閉目休息，防止眼睛受長時間光照而眩暈。

2.3 不同時期異物剔除的情況 角膜瘢痕的形成與異物損傷角膜的深度、范圍、異物存留的時間、眼的清潔程度及取異物時操作技術(shù)、異物取除前后有無感染等情況有密切關(guān)系［3］。角膜受損傷后一般傷后6h角膜上皮開始修復(fù)，1周左右愈合，如果角膜浸潤嚴(yán)重，壞死的組織也要盡量刮除干凈，因為壞死組織的殘留也會增加創(chuàng)面感染的機(jī)會，導(dǎo)致角膜創(chuàng)面愈合延期。本組病例中角膜鐵質(zhì)淺異物濺入12h內(nèi)，異物及殘留銹斑均一次剔除，次日復(fù)診傷口愈合良好。我們在實際臨床操作中發(fā)現(xiàn)，角膜鐵質(zhì)異物多見于一線操作工人，異物往往從砂輪、機(jī)床上彈射出來，患者既沒有在異物濺入角膜后給予任何處理，又缺乏用眼衛(wèi)生知識，用臟手揉眼，直到異物感加重了才來就診。此類患者通常異物停留角膜時間已達(dá)1～3d，這類含鐵的異物常引起角膜浸潤，異物在其周圍出現(xiàn)棕色銹環(huán)，銹環(huán)破碎則增加手術(shù)難度，一般需要分次剔除，致角膜愈合時間延長，術(shù)后角膜留有薄翳。本組病例中138例深、淺層異物，結(jié)膜未充血，異物周圍的角膜組織未發(fā)生浸潤或出現(xiàn)輕度浸潤，詢問病史，患者主訴異物入眼后使用過抗生素眼藥水或眼藥膏，雖然鐵質(zhì)異物停留角膜時間＞5d，但此種鐵質(zhì)異物在裂隙燈顯微鏡下容易被整塊剔除，角膜上留有較深的凹坑，凹坑內(nèi)未留有銹色，角膜周圍組織損傷小，角膜未見感染，次日復(fù)診傷口愈合良好或僅遺留小片斑翳。

2.4 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)格掌握無菌操作，操作時避免組織感染，異物剔除術(shù)后用紅霉素眼膏涂患眼，無菌紗布覆蓋患眼。囑患者不能隨意將敷料打開，24h后按醫(yī)囑使用抗生素眼藥水。隨著表面麻醉劑作用的逐漸消失，病人感到酸痛不適，易被誤認(rèn)為異物未剔除干凈，所以要告訴病人術(shù)后發(fā)生的情況，以消除其顧慮。24h后癥狀會完全消失，如術(shù)后疼痛等癥狀持續(xù)甚至加重，則須來院復(fù)診。對術(shù)前已有感染者，術(shù)后次日必須復(fù)診。

2.5 健康指導(dǎo) 角膜鐵質(zhì)異物應(yīng)以預(yù)防為主，對從事機(jī)械操作的一線工人應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育，采取必要的保護(hù)措施，一旦發(fā)生金屬鐵屑進(jìn)入眼內(nèi)，囑其勿揉眼，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查，以傷后30min內(nèi)鐵銹尚未擴(kuò)散到角膜組織中為異物取出的最佳時間［4］，其間可上抗生素眼藥水以防治感染，這樣可減輕鐵質(zhì)異物在角膜組織中的氧化擴(kuò)散，提高一次操作的成功率，使患者能在最短時間內(nèi)康復(fù)，取得良好的治療效果。

3 小結(jié)

角膜鐵質(zhì)異物氧化后常致角膜組織發(fā)生浸潤、軟化、壞死等改變，治療應(yīng)及時。在操作中，要認(rèn)真仔細(xì)地在裂隙燈顯微鏡下采用1ml一次性注射針頭定點準(zhǔn)確，動作精細(xì)，以損傷范圍最小為原則剔除異物。術(shù)后常規(guī)給予抗生素眼藥水點眼，有感染征象者，結(jié)膜下再注射抗生素控制感染及并發(fā)癥，病人均能在短時間內(nèi)康復(fù)，減少對視力的影響。同時，我們發(fā)現(xiàn)，本組病例中138例角膜鐵質(zhì)異物在未感染的情況下，異物停留角膜時間雖已＞5d，此種異物很容易被一次剔除干凈，角膜組織損傷小，角膜未見感染，次日復(fù)診傷口愈合良好或僅遺留小片斑翳。相比較深異物1～3d有棕色銹環(huán)分次剔盡的更易一次性完全剔除，可能與鐵質(zhì)異物的特性有關(guān)。

［1］ 陳向東，楊琰.229例角膜鐵質(zhì)異物治療體會［J］.中國職業(yè)醫(yī)學(xué)，2006，33（4）：288.

［2］ 李鳳鳴.眼科全書［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：686.

［3］ 霍晶.角膜鐵屑異物140例臨床分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（1）：55.

［4］ 彭秀民.角膜鐵銹癥的動物實驗和臨床現(xiàn)象［J］.中華眼外傷與職業(yè)病雜志，1983，5（2）：90.