張瀅 張風(fēng)云

（浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，浙江杭州310053）

外陰切開縫合技術(shù)作為產(chǎn)科學(xué)必開的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，是學(xué)生必須熟練掌握的基本操作之一。但在實(shí)際教學(xué)過程中，由于受教學(xué)模型材質(zhì)和仿真性的限制，學(xué)生校內(nèi)實(shí)驗(yàn)效果較差，而在臨床實(shí)習(xí)過程中，由于患者維權(quán)意識(shí)和帶教老師保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，學(xué)生動(dòng)手操作機(jī)會(huì)很少，熟練掌握該項(xiàng)操作具有一定難度。為此，部分學(xué)校和醫(yī)院在該項(xiàng)目的實(shí)踐教學(xué)中嘗試使用牛舌模型，牛舌模型作為一種組織來講是較為理想的，牛舌肥厚，將顆粒狀粗糙面模擬陰道黏膜，光滑面模擬會(huì)陰體，在解剖上具有類似的效果，可有效提升學(xué)生操作技能。但醫(yī)學(xué)作為一門為人服務(wù)的科學(xué)，牛舌模型在實(shí)驗(yàn)過程中也存在較為明顯的缺憾，我校從2010年起在使用牛舌模型時(shí)進(jìn)行了技術(shù)改良，使其在操作過程中具備更高的仿真性，在提升學(xué)生操作能力的同時(shí)提升人文素質(zhì)，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 將2009級(jí)選擇助產(chǎn)技術(shù)方向課程的60名護(hù)理專業(yè)學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組學(xué)生各為30人，年齡20～21歲，均為女性，兩者的人口社會(huì)學(xué)資料和學(xué)習(xí)能力情況比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組學(xué)生合班上理論課，實(shí)驗(yàn)課分開進(jìn)行，在教師講解、演示和觀看操作錄像的基礎(chǔ)上，對(duì)照組學(xué)生兩人一組在實(shí)驗(yàn)室使用傳統(tǒng)的牛舌模型進(jìn)行操作練習(xí)，按照教師要求，其中一人擔(dān)當(dāng)護(hù)士進(jìn)行操作，另外一人擔(dān)當(dāng)病人進(jìn)行配合和觀看，輪流交換進(jìn)行；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生同樣兩人一組在模擬產(chǎn)房采用仿真牛舌模型進(jìn)行操作練習(xí)，同樣一人擔(dān)當(dāng)護(hù)士進(jìn)行操作，另外一人擔(dān)當(dāng)病人進(jìn)行配合和觀看，輪流交換進(jìn)行。在訓(xùn)練結(jié)束后了解帶教老師巡視和指導(dǎo)的體會(huì)，隨機(jī)訪談兩組中的部分學(xué)生了解實(shí)驗(yàn)課操作體會(huì)，課內(nèi)實(shí)驗(yàn)和開放訓(xùn)練結(jié)束后學(xué)生進(jìn)行操作考核，操作考核按照統(tǒng)一操作流程和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分。教師示教和學(xué)生操作考核使用橡膠材質(zhì)的仿真?zhèn)惹袝?huì)陰模型。

1.3 模型制作

1.3.1 傳統(tǒng)牛舌模型 取新鮮牛舌讓凹凸不平的顆粒一面在上方，在牛舌根側(cè)面距下緣1～2cm處切一小切口形成模擬肛門，用止血鉗從模擬肛門切口處探入并撐大至能容食指伸入形成模擬直腸，用止血鉗從舌根底部模擬肛門下穿入后穿出，鉗住并牽拉直徑為0.5cm的醫(yī)用橡膠管，拉出后并適度扎緊形成模擬肛門括約肌，從牛舌舌面中心做縱形切口，代表會(huì)陰切開或裂開的傷口。牛舌模型制作完畢后，在舌尖和舌根頂端最外側(cè)用4枚大頭針將模型固定于普通木板上放置于操作臺(tái)上，學(xué)生在模型上進(jìn)行縫合技術(shù)操作練習(xí)。

1.3.2 仿真牛舌模型 同樣取新鮮牛舌放置于操作臺(tái)上，讓凹凸不平的顆粒一面在上方，在牛舌根正面距下緣l～2cm處切一小切口形成模擬肛門，按照傳統(tǒng)牛舌模型制作方法形成模擬直腸和模擬肛門括約肌，在模擬肛門上方3～4cm處切一小切口形成模擬陰道，以模擬陰道為中心做側(cè)面切開代表會(huì)陰切開或裂開的傷口。牛舌模型制作完畢，在舌尖和舌根的頂端最外側(cè)各自切開一個(gè)貫通舌面和舌背的小口，將4根醫(yī)用紗布條穿過小口，利用紗布條將牛舌模型舌尖向上固定于普通人體模型兩腿間覆蓋于原有的模型外陰部，將普通人體模型設(shè)置截石位放置于產(chǎn)床上，學(xué)生在模型上進(jìn)行縫合技術(shù)操作練習(xí)。

2 結(jié)果

2.1 教師評(píng)價(jià) 教師在指導(dǎo)學(xué)生操作訓(xùn)練巡視過程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組學(xué)生面對(duì)操作模型時(shí)，雖然有同學(xué)在旁邊模擬病人，但整個(gè)操作過程以完成單一的縫合訓(xùn)練為主，期間幾乎無護(hù)患溝通，對(duì)于模型的操作動(dòng)作也相對(duì)簡單粗暴；而實(shí)驗(yàn)組學(xué)生面對(duì)相對(duì)完整的人體模型，操作前后都有較為完整的評(píng)估評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，操作過程中能隨時(shí)關(guān)注患者的保暖、遮蓋等情況和其他主觀感覺，在每個(gè)操作步驟前后都能與患者進(jìn)行有效溝通，體現(xiàn)出了相對(duì)良好的護(hù)理人文關(guān)懷意識(shí)，整個(gè)操作過程除練習(xí)了切開和縫合技術(shù)外，能根據(jù)病人體位不同調(diào)整自身操作姿勢，縫合過程中的肛查等其他必須操作步驟也相對(duì)規(guī)范合理。

2.2 學(xué)生自評(píng) 對(duì)照組學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)過程反應(yīng)平淡，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為這是次很普通的實(shí)驗(yàn)課，與使用橡膠材質(zhì)的仿真?zhèn)惹袝?huì)陰模型除手感外其他區(qū)別不大，通過實(shí)驗(yàn)主要掌握了縫合技術(shù)；實(shí)驗(yàn)組多數(shù)學(xué)生認(rèn)為，通過實(shí)驗(yàn)，除掌握了縫合技術(shù)外，也體驗(yàn)到了外陰縫合與其他皮膚縫合技術(shù)上的差異，在仿真模型上練習(xí)如同在真實(shí)病人身上進(jìn)行操作，有一種身歷其境的感覺，對(duì)病人的同情心油然而生，整個(gè)實(shí)驗(yàn)真實(shí)生動(dòng)，效果顯著。

2.3 操作考核 比較兩組學(xué)生操作考核情況可見，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生能在普通的橡膠仿真?zhèn)惹心Ｐ蜕习床僮髁鞒添樌瓿蓵?huì)陰側(cè)切與縫合手術(shù)，動(dòng)作較為熟練，層次清楚，縫合整齊，整體得分明顯高于對(duì)照組，除操作流程外，其自身準(zhǔn)備、評(píng)估評(píng)價(jià)、操作前后物品處置、人文關(guān)懷等方面的得分偏高更為明顯。操作考核結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行操作流程和注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容提問，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的回答正確率也明顯高于對(duì)照組。

3 討論

3.1 外陰切開縫合技術(shù)作為一項(xiàng)重要的產(chǎn)科操作技術(shù)，其教學(xué)效果一直因模型的仿真性不足而受限，在臨床實(shí)踐過程中又由于缺乏實(shí)際操練機(jī)會(huì)，其技術(shù)掌握情況明顯受限。牛舌模型是美國哈佛醫(yī)學(xué)院Mark Sauerwein等發(fā)明的一種教學(xué)模具，在美國醫(yī)生集體培訓(xùn)中廣泛使用，由于牛舌與會(huì)陰組織較相似，模型仿真性高，在模型上進(jìn)行切開和縫合，手感真實(shí)，牛舌模型可為學(xué)生提供反復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì)，有效解決模型仿真性不足和臨床操作機(jī)會(huì)少的難題，使學(xué)生熟練掌握會(huì)陰切開和縫合技術(shù)。

3.2 傳統(tǒng)牛舌模型在提升學(xué)生操作技能上的作用是顯而易見的，但其不足也客觀存在。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使人們越來越認(rèn)同護(hù)理學(xué)是一門技術(shù)科學(xué)與人文社會(huì)科學(xué)相結(jié)合的綜合性學(xué)科，其本質(zhì)特點(diǎn)是人文關(guān)懷，人文關(guān)懷能夠滿足患者的生理、心理、精神需求，促進(jìn)護(hù)患合作，提高患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。如何在護(hù)理專業(yè)課的教學(xué)過程中滲透人文關(guān)懷教育已成為護(hù)理教育界普遍關(guān)心的問題，而產(chǎn)科操作經(jīng)常需要患者暴露身體的隱私部位，一些操作本身又具有侵入性，而使用傳統(tǒng)牛舌模型進(jìn)行外陰切開縫合操作訓(xùn)練，由于其缺乏職業(yè)場景和病人的仿真性［1］，要將人文關(guān)懷教育有效貫穿于其中難度很大。

3.3 仿真牛舌模型完全按照真實(shí)女性外陰進(jìn)行制作并將其固定于仿真模擬人身上，形象逼真，造價(jià)與傳統(tǒng)模型也無明顯差異，在手法上除練習(xí)了原有的外陰切開與縫合技術(shù)外，還可讓學(xué)生體驗(yàn)在狹窄陰道內(nèi)縫合、打結(jié)的手法和技巧，真實(shí)性更加明顯，學(xué)生的操作技巧得到提升；仿真牛舌模型除將模型固定于整體模擬人身上外，還將操作場景從普通實(shí)驗(yàn)室換到模擬產(chǎn)房內(nèi)，使職業(yè)場景更加真實(shí)，職場氛圍更加濃厚，學(xué)生除常規(guī)練習(xí)切開縫合技術(shù)外，還可模擬臨床不同的站位和坐位操作，使操作過程不至于太過單調(diào)而影響學(xué)生重復(fù)練習(xí)的興趣；更為重要的是，仿真場景和仿真模型能有效激發(fā)學(xué)生的人道主義精神，通過情境訓(xùn)練，培養(yǎng)了學(xué)生的同情心、同理心和關(guān)心、尊重患者的職業(yè)素養(yǎng)，能設(shè)身處地地體察患者的痛苦，體驗(yàn)患者的主觀感覺，理解、寬容患者，在培養(yǎng)學(xué)生護(hù)患溝通、情感交流和人文關(guān)懷能力方面具有重要意義。

［1］ 曾曉英，李如竹，江躍華.護(hù)生人文關(guān)懷能力培養(yǎng)的實(shí)踐研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（5）：420－421.