呂天益

（貴州省興義市人民醫(yī)院，貴州 興義 562411）

我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用調(diào)查分析

呂天益

（貴州省興義市人民醫(yī)院，貴州 興義 562411）

目的：分析Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用與手術(shù)切口感染發(fā)生的關(guān)系，為臨床合理使用抗菌藥物提供循證依據(jù)。方法：按照Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查我院637例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用與手術(shù)切口感染情況。結(jié)果：354例Ⅰ類切口手術(shù)患者未使用抗菌藥物，均未發(fā)生手術(shù)切口感染。在應(yīng)用抗菌藥物的283例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，1例發(fā)生手術(shù)切口感染，手術(shù)切口感染率為0.35%。結(jié)論：Ⅰ類切口手術(shù)一般不需使用抗菌藥物；確需使用時，合理應(yīng)用抗菌藥物既能有效預(yù)防手術(shù)切口的感染，又能保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性。

Ⅰ類切口手術(shù)；抗菌藥物；感染率

Ⅰ類切口手術(shù)一般不需預(yù)防使用抗菌藥物，確有用藥指征需要使用時，要嚴(yán)格掌握用藥指征、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間，給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]等有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3 h或失血量大于1 500 m L，術(shù)中可給予第2劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。根據(jù)《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》[2]及衛(wèi)生部圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的相關(guān)要求，結(jié)合我院實際，從2011年6月1日起正式實施抗菌藥物專項整治。經(jīng)過抗菌藥物專項整治，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性得到了根本性的改變，現(xiàn)對我院2011年6月1日-8月31日Ⅰ類切口手術(shù)患者的抗菌藥物預(yù)防性使用與手術(shù)切口感染情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，為臨床Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理的預(yù)防性使用提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料

我院2011年6月1日-8月31日泌尿外科手術(shù)、骨科手術(shù)（包括一般骨科手術(shù)及應(yīng)用人工植入物的骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)等）、顱腦外科手術(shù)、乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、膽囊手術(shù)、疝氣手術(shù)、闌尾手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)及眼科手術(shù)Ⅰ類切口手術(shù)患者共637例。

1.2 方法

統(tǒng)計患者基本信息及用藥情況，包括手術(shù)切口類型、抗菌藥物使用率、抗菌藥物用藥時機、用藥品種及使用率、患者術(shù)后感染率，制成抗菌藥物使用情況調(diào)查表。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 〔2009〕38號）[3]等Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，遵照手術(shù)切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[4]），對Ⅰ類手術(shù)患者合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物與手術(shù)切口感染情況進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

Ⅰ類切口手術(shù)患者637例，男性418例，女性219例；年齡最小1歲，最大85歲。

2.2 抗菌藥物使用情況

Ⅰ類切口手術(shù)共637例，其中354例Ⅰ類切口手術(shù)患者未使用抗菌藥物，占調(diào)查人數(shù)的55.6%，均未發(fā)生手術(shù)切口感染；283例患者應(yīng)用抗菌藥物，每例患者均只使用了1種抗菌藥物，共涉及6種藥品，使用率為44.4%。在283例預(yù)防用抗菌藥物患者中，發(fā)生1例手術(shù)切口感染，手術(shù)切口感染率為0.35%（見表1、2）。

表1 2011年6-8月Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況

表2 抗菌藥物使用頻次及使用率

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的使用與手術(shù)切口感染情況

Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。其細(xì)菌污染主要來自手術(shù)室的空氣、手術(shù)人員或患者本人的皮膚、手術(shù)用品等。牢固樹立無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，是減少細(xì)菌侵襲數(shù)量的關(guān)鍵。

Ⅰ類切口手術(shù)的手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。預(yù)防性抗菌藥物使用的目的是殺滅或抑制手術(shù)中術(shù)區(qū)來自空氣、環(huán)境及患者自身的污染細(xì)菌，手術(shù)結(jié)束切口縫合，手術(shù)區(qū)污染即停止。因此，預(yù)防性抗菌藥物的作用也僅僅限于這段時間，也就是在手術(shù)開始前0.5～2 h給藥較為合適，可提供手術(shù)時組織內(nèi)有效的藥物濃度，而手術(shù)后才給予抗菌藥物不能起到預(yù)防手術(shù)野感染的目的。長期、大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而可能引起菌群失調(diào)、二重感染，增加細(xì)菌耐藥性[5-6]。

從我院2011年6-8月Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況調(diào)查來看，354例Ⅰ類切口手術(shù)患者未使用抗菌藥物，均未發(fā)生手術(shù)切口感染。283例應(yīng)用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)患者中，手術(shù)切口感染1例，手術(shù)切口感染率為0.35%。說明Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的作用不大，一般不需使用抗菌藥物，確有用藥指征時，合理的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，能有效預(yù)防手術(shù)切口的感染，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性。

3.2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的使用率過高

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。Ⅰ類切口手術(shù)637例中，預(yù)防用藥283例，抗菌藥物使用率（44.4%）高于抗菌藥物專項整治活動要求的Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率＜30%的目標(biāo)。用藥指征尺度較寬，不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。354例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期未使用任何抗菌藥物，術(shù)后恢復(fù)良好，說明“不預(yù)防用抗菌藥物容易發(fā)生切口感染”的觀念是不正確的。臨床應(yīng)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》精神，摒棄過分依賴抗菌藥物的經(jīng)驗用藥，嚴(yán)格根據(jù)預(yù)防用藥指征合理用藥。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的持續(xù)改進(jìn)

我院積極按照抗菌藥物專項整治活動要求，對Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)。通過專項治理后，抗菌藥物的用藥指征及選擇、預(yù)防用藥時間、聯(lián)合用藥等方面均取得了較好的成效，有效提高了Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用的合理性，但用藥指征仍存在尺度較寬問題，主要原因是部分醫(yī)師對醫(yī)院消毒技術(shù)、手術(shù)過程、無菌操作存在種種顧慮，害怕出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。為規(guī)范醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用的合理性，保障患者用藥安全性及減少細(xì)菌耐藥性，醫(yī)院應(yīng)積極強化下述工作的開展：

建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織和制度體系，開展科學(xué)合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)活動，培訓(xùn)的重點內(nèi)容包括抗菌藥物合理使用、分級管理、細(xì)菌耐藥預(yù)防、相關(guān)制度規(guī)范、相關(guān)法律責(zé)任等。建立健全技術(shù)支撐體系，充分發(fā)揮外聘專家和臨床藥師在本單位抗菌藥物應(yīng)用管理中的作用，對臨床各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

制定抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

科室應(yīng)加強對抗菌藥物合理使用的學(xué)習(xí)，注重患者的安全，制定本科室抗菌藥物合理使用及處罰規(guī)定，建立質(zhì)控小組對運行病歷實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

臨床藥學(xué)室對Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實施環(huán)節(jié)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合理使用情況時，臨床藥師及時提醒醫(yī)師要求限時整改，針對整改不力的科室或醫(yī)師立即上報醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室，每月10日前將上月監(jiān)控情況上報醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室。合理用藥檢查小組每月對全部Ⅰ類切口手術(shù)病歷進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果上報醫(yī)療質(zhì)量辦公室。

醫(yī)療質(zhì)量辦公室每月根據(jù)各科室質(zhì)控小組、臨床藥學(xué)室及醫(yī)院合理用藥檢查小組檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，把Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用情況通過《醫(yī)療質(zhì)量簡訊》進(jìn)行公示，同時提出整改措施，要求相應(yīng)科室進(jìn)行整改，同時按規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，并把抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況作為目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)，作為科主任、醫(yī)師考核的重要內(nèi)容。

綜上所述，Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，一般不需預(yù)防使用抗菌藥物，確有用藥指征需要使用時，合理地預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，既能有效預(yù)防手術(shù)切口的感染，又能保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性。

[1] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號.2004-10-09.

[2] 衛(wèi)生部.2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號.2011-04-18.

[3] 衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號.2009-03-23.

[4] 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號.2001-01-03.

[5] 祝培友，孫京峰，謝法東.臨床合理用藥導(dǎo)讀[M].濟(jì)南：山東科技出版社，2008：37.

[6]May AK，F(xiàn)lem ing SB，CarpenterRO，etal.Influenceofbroad-spectrum antibiotic prophylaxis on intracranial pressuremonitor infection and subsequent infectious complication in head-injured patients[J].Surg Infect(Larchm t)，2006，7（5）：409-417.

A Survey and Analysis on the Application of Antim icrobial Agents in the Operation of TypeⅠIncision in Our Hospital

Lv Tianyi(The People’s Hospital of Xingyi City of Guizhou Province，Guizhou Xingyi 562411，China)

Objective：To analyze the relationship between the rational use of antim icrobial agents for the operation of typeⅠincision during perioperation and the surgical incision infections so as to provide the basis for the rational use of antim icrobial agents.Methods：According to the standard for the prophylactic use of antim icrobial drugs in the operation of typeⅠincision during perioperation and the diagnosis standard of surgical incision infection，the situation of reasonable use of antim icrobial drugs and surgical incision infection of 637 cases in our hospital was investigated.Results：Among 354 patients who were given operations of typeⅠincision w ithout using antim icrobial agents，no surgical incision infections were found.In 283 cases of the surgical operations of typeⅠincision using antimicrobial agents，there is one case of surgical incision infection w ith 0.35%of surgical incision infection rate.Conclusion：For the operations of typeⅠincision antibacterial agents were generally not needed.When necessary，the rational use of antimicrobial agents can effectively prevent surgical incision infections and also ensure the safe drug use in patients and reduce bacterial resistance.

Operation of TypeⅠIncision；Antim icrobial Agents；Infection Rate

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.07.003

2011-11-23）

呂天益，男，主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、藥事管理。E-mail：lvtianyi2009@163.com