蒙恩績(jī)

(河池市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，廣西河池547000)

主動(dòng)脈夾層誤診一例

蒙恩績(jī)

(河池市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，廣西河池547000)

主動(dòng)脈夾層；誤診

主動(dòng)脈夾層(AD)是血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫并沿主動(dòng)脈壁延伸剝離的一種心血管急癥。國(guó)內(nèi)報(bào)道該病首診誤診率為50%左右?，F(xiàn)就我院誤診1例分析如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女性，77歲。因“右胸疼痛1 d”于2011年10月19日17時(shí)入院。1 d前突然出現(xiàn)右胸持續(xù)性刺痛，以翻身、深吸氣時(shí)為甚，伴上腹疼痛、嘔吐，尿少，偶咳。有20多年高血壓病史，血壓控制尚可；有10年冠心病病史，有6年慢性腎炎病史。查體：體溫(T)37.2℃，心率(P)86次/min，呼吸(R)28次/min，血壓(Bp)124/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏對(duì)稱，神清，體胖，表情痛苦；右下胸壓痛，右下肺有少量濕性啰音；心界不大，R 86次/min，律齊，無雜音；腹軟，膽囊區(qū)壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，無血管雜音；雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱。白細(xì)胞(WBC)14.9×109/L，紅細(xì)胞(RBC)3.23×1012/L，血紅蛋白(Hb)96 g/L，血小板(PLT)90×109/L；尿素氮(BUN)16.5 mmol/L，肌酐(Cr) 386.5μmol/L；血糖、血脂、血心肌酶及淀粉酶正常；ECG：竇律，ST-T低平；B超：膽囊結(jié)石，雙腎彌漫性變，右側(cè)胸腔積液；心臟彩超：退行性心瓣膜病變；胸片：右下肺炎，右側(cè)胸腔積液。入院診斷：①右下肺炎，右側(cè)胸腔積液；②慢性腎功能不全，慢性腎炎；③冠心?。虎芨哐獕翰?級(jí)；⑤膽囊結(jié)石。予抗炎、利尿、止痛等治療，次日右胸持續(xù)疼痛，生命征平穩(wěn)，無尿，BUN 20.39 mmol/L，Cr 531.0μmol/L，予血透治療。第3日胸痛仍持續(xù)，BUN 19.02 mmol/L，Cr 503.7μmol/L，WBC 18.7×109/L，Hb 74 g/L。胸穿抽出少量血性不凝液體。彩超：腹主動(dòng)脈于腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈分支處往上擴(kuò)張，后壁增厚，呈月芽狀低回聲，往下至髂主動(dòng)脈血管較小，血流連續(xù)完整。胸部CT：降主動(dòng)脈夾層并縱隔胸膜腔、右胸膜腔大量浸漏性積血可能性大；增強(qiáng)CT：胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈上段夾層。診斷：主動(dòng)脈夾層。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，第5日患者在血透時(shí)猝死。

2 討論

2.1 誤診分析AD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，未經(jīng)治療24 h內(nèi)病死率高達(dá)21%，發(fā)病2 d內(nèi)病死率高達(dá)50%[1]，多見于中老年男性，男女之比約為2∶1，3/4以上患者發(fā)病時(shí)年齡超過40歲[2]。本例誤診原因主要有：①疼痛部位和程度不典型：AD的疼痛特點(diǎn)為一發(fā)即達(dá)高峰的持續(xù)性無緩解間歇的劇烈疼痛，患者常描述為撕裂樣劇痛，多伴出冷汗，其敏感率為90%[3]，隨著夾層的擴(kuò)展，疼痛部位可發(fā)生相應(yīng)改變。②血液動(dòng)力學(xué)改變不典型：AD患者血液動(dòng)力學(xué)改變發(fā)生率高達(dá)80%以上(早期血壓多升高，隨著夾層的擴(kuò)大和對(duì)心腔、心瓣膜功能的影響血壓逐漸降低)。而該患者入院后未應(yīng)用血管活性藥，住院5 d生命體征一直平穩(wěn)且能進(jìn)行血透，影響了醫(yī)生對(duì)心血管疾病的進(jìn)一步關(guān)注和判斷。③AD癥狀及其他合并疾病癥狀同時(shí)表現(xiàn)，病史詢問和體格檢查不夠全面，臨床思路局限。

2.2 誤診預(yù)防①提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)：詳細(xì)的病史詢問和全面的體格檢查能為本病的診斷提供最直接的依據(jù)。②對(duì)60歲以上特別是肥胖、有高血壓病史的老年患者，出現(xiàn)突然發(fā)作的持續(xù)胸背部劇烈疼痛，除需警惕心絞痛和心肌梗死外尚需考慮AD。當(dāng)心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白T(I)等檢查診斷心肌梗死依據(jù)不足時(shí)，應(yīng)及早警惕AD的可能，及時(shí)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)及CT檢查。除血管造影外，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，MRI檢查對(duì)診斷AD準(zhǔn)確率最高，敏感性和特異性幾乎達(dá)100%[3]。近年來生物化學(xué)方面的檢查“平滑肌肌漿球蛋白重鏈”濃度增高對(duì)診斷AD有特殊意義[3]。

[1]孫文宇,畢研文.主動(dòng)脈夾層的診斷與治療——主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)及診斷[J].山東醫(yī)藥,2009,49(18):111.

[2]孟慶義.急性主動(dòng)脈夾層的急診救治[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志, 2008,36(1):11-12.

[3]趙水平,胡大一.心血管病診療指南[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:385-399.

R543.1

C

1003—6350(2012)09—144—01

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.062

2011-12-06)

蒙恩績(jī)(1967—)，男，壯族，廣西河池市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。