林小榮，劉江萍，陳榕健

(泉州市光前醫(yī)院神經(jīng)外科，福建泉州362321)

慢性硬膜下血腫126例單鉆孔引流治療體會

林小榮，劉江萍，陳榕健

(泉州市光前醫(yī)院神經(jīng)外科，福建泉州362321)

目的總結單鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的經(jīng)驗。方法回顧性分析采用單鉆孔引流治療126例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料。結果119例患者治愈，7例復發(fā)，3例術后對側出現(xiàn)硬膜下血腫，2例術后出現(xiàn)同側硬膜下再出血。結論單鉆孔引流術是手術治療慢性硬膜下血腫的首選方法。

慢性硬膜下血腫；單鉆孔引流術

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，多見于老年人，是指頭部外傷后3周以上開始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫[1]。近年來隨著中國社會人口老齡化的發(fā)展，加上農(nóng)村老年人自我預防保健意識較低，發(fā)病率有緩慢增長的趨勢，為此應提高對慢性硬膜下血腫診治的認識。我科2004年1月至2011年1月采用顱骨單鉆孔引流術治療126例慢性硬膜下血腫(CSDH)患者，現(xiàn)將其臨床診治資料總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料126例慢性硬膜下血腫患者中男性84例，女性42例；年齡41～95歲，平均62.4歲，其中60歲以上患者105例；有明確外傷史的有87例，由急性硬膜下血腫轉變而來者8例，由慢性硬膜下積液轉變而來者10例；病程3～11個月。

1.2 臨床表現(xiàn)入院時主訴頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡92例，肢體麻木、運動功能障礙75例，語言功能障礙、記憶力減退、認知或定向力障礙53例，意識障礙、大小便失禁26例，單側瞳孔散大4例。

1.3 輔助檢查所有病例均行顱腦CT檢查，中線移位、腦室受壓96例，腦表面新月形低密度影69例，等密度影31例，混雜密度影17例，高密度影9例；單側血腫99例，雙側血腫27例；位于額顳頂部87例，額顳頂枕部30例，顳頂部9例；血腫量30～120 ml，其中血腫量40 ml以上的113例。

1.4 治療方法對本組病例中有意識障礙不能配合的26例患者采用全身麻醉，其余均采用局部浸潤麻醉?；颊叨鄶?shù)取仰臥位，頭偏健側使手術區(qū)位于最高點，根據(jù)頭顱CT選取血腫厚度最大層面為鉆孔點，取手術切口長約3 cm，分層切開，乳突牽開器撐開頭皮，剝離骨膜，電鉆鉆孔一枚，骨蠟涂抹骨孔邊緣，用雙極電凝鑷灼燒骨孔下硬腦膜，取“+”字形切開硬腦膜，可見醬油樣血性液體噴出，硬腦膜多數(shù)壓力較高，多混有血凝塊，緩慢放出部分積血后，用8～12號硅膠引流管分別置入血腫的前、后、上、下部，用大量鹽水反復沖洗，直至沖洗引流液清晰為止。血腫腔置引流管，另切小口引出引流管，并妥善固定后外接引流袋，如血凝塊較多時，術中可采用脈沖式?jīng)_洗，術后可用尿激酶及抗生素鹽水灌洗，便于徹底清除血腫腔內(nèi)纖維物及纖維蛋白降解產(chǎn)物，術后采取頭低腳高位(20°～30°)，頭偏向患側，日補充生理鹽水2 000～2 500 ml以促進腦復張，觀察患者臨床癥狀變化及硬膜下引流液情況，必要時可酌情保持負壓(≤0.5 kPa)引流72～96 h。復查頭顱CT[2]，待大腦中線復位，引流液色清、量少后，拔除引流管，置管時長平均約4 d。

2 結果

126例患者均采用顱骨單鉆孔引流術，術后患者癥狀較術前顯好轉者98例，部分好轉者26例，未見明顯好轉者2例。術后首次復查顱腦CT示：85例血腫大部分消失，41例血腫部分消失。12例患者顱內(nèi)積氣(其中10例積氣量少于8 ml)，僅1例再次鉆孔排氣，其余均自行吸收。3例單側硬膜下血腫患者術后對側出現(xiàn)硬膜下血腫，再次鉆孔引流后治愈。2例患者術后出現(xiàn)同側硬膜下再出血，經(jīng)充分引流后亦治愈；術后隨訪6個月，7例復發(fā)，復發(fā)者年齡均在60歲以上，再次給予顱骨單鉆孔引流治療，均治愈出院。

3 討論

慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人，患者通常有輕微的外傷史，但多因傷時癥狀不明顯而未引起足夠重視，其發(fā)病機制多與頭部受傷時剪切力作用有關，由于老年患者腦組織萎縮，致使硬腦膜下間隙及蛛網(wǎng)膜下腔間隙增大，導致頭部受傷時大腦在顱腔內(nèi)活動度增大，加上老年人腦血管硬化、變性、彈性降低、脆性增加，當腦與顱骨發(fā)生相對運動時可引起橋靜脈、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒、蛛網(wǎng)膜血管、皮質(zhì)與硬腦膜之間小交通動脈損傷、滲血，血液聚集于硬腦膜下腔，引起局部炎癥反應，形成包膜，同時由于局部凝血因子的大量消耗，纖溶亢進，包膜內(nèi)層在血腫的炎性刺激下，持續(xù)新生不成熟的毛細血管不斷滲血，導致了血腫逐漸增大[3，5]。慢性硬腦膜下血腫患者就診時多已有明顯的臨床癥狀，保守治療大多不能達到良好的治療效果，故通常需要采取手術治療，手術方式包括常用的顱骨鉆孔引流術、微創(chuàng)血腫清除術和開顱血腫清除術等，其中鉆孔引流術又分為雙鉆孔置管沖洗引流術、單鉆孔沖洗置管引流術、錐孔引流術等，本組病例均采用單鉆孔引流術，并獲得較好的療效。因為單鉆孔引流術，多采用局部麻醉，時間短，操作簡單，安全性高，更加適用于老年患者。對于手術所產(chǎn)生的并發(fā)癥，如顱內(nèi)積氣、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、血腫復發(fā)、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等，均能通過嚴謹?shù)牟僮饔行У仡A防。在實踐中我們鉆孔時定位要準確，選擇血腫中心區(qū)，鉆孔時避免推擠硬腦膜、注意頭皮各層組織出血、骨孔邊緣及硬腦膜滲血的妥善處理，必要時可擴大骨孔、懸吊骨孔周邊硬腦膜；切開硬腦膜時避免積血過快流出，以免因顱內(nèi)壓突然下降而導致繼發(fā)性顱內(nèi)出血；放置引流管沖洗，通常采用柔軟的硅膠管，置管時動作要輕柔，沖洗時應注意控制力度，以避免損傷腦組織；置管時可置入血腫后極，置入長度應小于血腫厚度二分之一，并盡量多留側孔，以防止血塊阻塞致引流不暢；避免氣體經(jīng)骨孔進入顱內(nèi)，分層縫合頭皮，最后打結時應注水填滿殘腔，引流管置于高處以排出顱內(nèi)氣體；妥善分層縫合頭皮，另刺小口引出引流管，并妥善固定，應減少置管時間，可有效防止腦脊液漏；手術過程應嚴格無菌操作、術中必要時可用抗生素鹽水沖洗血腫腔、術后注意手術切口及引流管的清潔消毒、酌情應用抗生素預防感染等可有效防止顱內(nèi)感染；術后患者置頭低腳高位和補充生理鹽水有利于患者腦組織膨脹復位；術后復查頭顱CT，觀察引流液性質(zhì)及量，必要時可調(diào)整引流管位置，待引流液色清、量少時可拔除引流管[3-5]。

慢性硬膜下血腫的發(fā)生多見于老年患者，受傷時癥狀不明顯，傷后時間較長，未引起注意，外傷的病史或因有精神癥狀，如認知力及理解力下降等，不能提供可靠的病史，容易被誤診，甚至因未能得到及時救治而造成了不良的后果，所以提高對慢性硬膜下血腫的認識，有著一定的社會意義[5]。單鉆孔引流手術操作簡單、容易掌握、手術創(chuàng)傷小、時間短、安全性高、療效可靠，是手術治療慢性硬膜下血腫的首選方法。

[1]楊樹源,只達石.神經(jīng)外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 898-900.

[2]金維,張樹方.負壓引流治療慢性硬膜下血腫27例[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(4):203.

[3]馬東周.慢性硬膜下血腫研究的歷史和現(xiàn)狀[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(4):318-320.

[4]王曉平,王木華,林超男,等.慢性硬膜下血腫的近期文獻總結[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(12):956-958.

[5]蔡潔,董元訓,王旭光,等.老年慢性硬膜下血腫的特點[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2004,9(2):96.

R651.1+5

A

1003—6350(2012)09—066—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.028

2011-12-02)

林小榮(1981—)，男，福建省南安市人，主治醫(yī)師，學士。