蘇瓊川，梁欣，張惠明，柯行順，陳文定，莫偉華

(瓊中縣人民醫(yī)院外科，海南瓊中572900)

61例上消化道穿孔非手術(shù)治療體會(huì)

蘇瓊川，梁欣，張惠明，柯行順，陳文定，莫偉華

(瓊中縣人民醫(yī)院外科，海南瓊中572900)

目的探討非手術(shù)治療上消化道穿孔的治療效果和適應(yīng)證。方法回顧分析61例經(jīng)非手術(shù)治療的上消化道穿孔患者的臨床資料。結(jié)果全部患者均行非手術(shù)治療，其中56例治愈，5例保守治療無(wú)效改行手術(shù)治療，臨床治愈出院。結(jié)論只要正確把握適應(yīng)證，上消化道穿孔非手術(shù)治療可取得良好治療效果，適合在基層醫(yī)院推廣。

上消化道穿孔；非手術(shù)治療

上消化道穿孔是極其常見(jiàn)的外科急腹癥，其治療方案是每個(gè)普外科醫(yī)師必須所掌握的。既往手術(shù)是治療上消化道穿孔的第一選擇，但是隨著對(duì)上消化道穿孔機(jī)理不斷深入的認(rèn)識(shí)，以及一些新型強(qiáng)效制酸藥物的廣泛應(yīng)用，其藥物治療效果得到臨床的肯定[1]，使消化道穿孔的治療方案發(fā)生了革命性的變化。我院2006-2010年對(duì)61例上消化道穿孔患者給予非手術(shù)治療，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料適應(yīng)證的選擇：①空腹穿孔；②年齡輕(45歲以下)，機(jī)體抵抗強(qiáng)者；③腹膜炎局限于上腹部；④腹腔穿刺無(wú)膿性液體者。本組共61例，男性54例，女性7例；年齡16～60歲，平均38歲；就診時(shí)間發(fā)病后2～36 h。其中空腹穿孔49例。臨床表現(xiàn)：突發(fā)上腹部刀割或燒灼樣痛，并迅速延及全腹，伴惡心嘔吐。體征：全腹壓痛、反跳痛，以上腹為重，腸鳴音減弱或消失。其中，移動(dòng)性濁音(+)14例；肝濁音界縮小或消失41例；腹部X線可見(jiàn)膈下游離氣體42例；腹部B超可見(jiàn)腹腔積液20例。

1.2 治療方法全部患者均先給予非手術(shù)治療。方法：①禁食患者取半坐臥位以減少膈下積液；②留置胃管持續(xù)胃腸減壓；③質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合H2受體阻滯劑抑制胃酸分泌；④應(yīng)用廣譜抗生素抗感染；⑤腸外營(yíng)養(yǎng)支持。保守治療期間嚴(yán)密觀察患者腹痛情況及生命體征，6～8 h后患者出現(xiàn)腹痛無(wú)緩解、腹膜炎體征加重或生命體征改變?nèi)绨l(fā)熱、休克癥狀出現(xiàn)即視為保守治療無(wú)效，則中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。保守治療期間每2 d復(fù)查腹部B超檢查了解腹腔積液情況。保守治療4～5 d，患者腹痛減輕或消失、腹膜炎癥狀緩解、有肛門(mén)排氣排便后，給予夾閉胃管觀察24 h，如無(wú)腹痛腹脹即拔胃管給予流質(zhì)飲食，半流飲食2 d后可予出院。出院后按上消化道潰瘍正規(guī)內(nèi)科治療，1個(gè)月后返院復(fù)診及復(fù)查電子胃鏡。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)(1)進(jìn)食后無(wú)腹脹或腹痛；(2)無(wú)腹膜炎征象；(3)無(wú)發(fā)熱；(4)B超示無(wú)積液或積液較少。

2 結(jié)果

56例經(jīng)非手術(shù)治療獲得臨床治愈出院。5例非手術(shù)治療后腹痛無(wú)緩解，腹腔穿刺抽出膿性液體，而轉(zhuǎn)行穿孔修補(bǔ)術(shù)后均臨床治愈出院。非手術(shù)治療病例的平均住院日為7 d，有2例出現(xiàn)腹腔膿腫，在B超引導(dǎo)下穿刺抽液后治愈出院。手術(shù)治療病例的平均住院日為12 d，無(wú)并發(fā)癥。所有患者出院后經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

對(duì)于上消化道穿孔，既往手術(shù)是其最重要的治療手段。但近幾年隨著治療潰瘍病的新藥不斷問(wèn)世，其藥物治療的效果越來(lái)越得到臨床的認(rèn)可。有資料顯示藥物治療消化性潰瘍的治愈率可達(dá)90%以上，復(fù)發(fā)率則從80%下降至20%[2]。此外，因上消化道穿孔急診手術(shù)多選擇單純修補(bǔ)，達(dá)不到根治的目的。因此，目前有越來(lái)越多的學(xué)者傾向于非手術(shù)治療上消化道穿孔[3-4]。非手術(shù)治療與手術(shù)治療相比存在創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可操作性強(qiáng)及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，因此，探討非手術(shù)治療非常必要。筆者回顧既往手術(shù)病例發(fā)現(xiàn)，大部分胃、十二指腸消化性潰瘍的穿孔都比較小，穿孔直徑為0.5～1.0 cm，和文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5]。本組病例非手術(shù)治療無(wú)效而中轉(zhuǎn)手術(shù)的5例中有3例發(fā)現(xiàn)穿孔口已閉合，胃內(nèi)容物滲漏已停止。因此，采用非手術(shù)治療上消化道穿孔有了更好的保證及運(yùn)用前景。非手術(shù)治療主要方法和機(jī)理：①通過(guò)有效的胃腸減壓減少漏出，并減輕穿孔處的壓力促進(jìn)漏口閉合；②質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，減少漏出；③應(yīng)用廣譜抗生素控制感染，促進(jìn)炎癥吸收。經(jīng)過(guò)以上處理，穿孔可逐步愈合，漏出的腹腔積液可逐漸吸收，從而獲得治愈。在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)，有效的胃腸減壓是最主要的治療手段。在既往手術(shù)病例及本組保守治療無(wú)效的病例中發(fā)現(xiàn)，胃管留置不到位者相當(dāng)常見(jiàn)。在本組保守治療無(wú)效的病例中，有3例發(fā)現(xiàn)胃管卷曲于賁門(mén)之上，僅有少量胃液引出，達(dá)不到有效的胃腸減壓。

在臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)如何明確保守治療或手術(shù)治療的適應(yīng)證，是獲得成功的關(guān)鍵?？偨Y(jié)本組病例，發(fā)現(xiàn)符合以下幾個(gè)條件進(jìn)行非手術(shù)治療者可獲得良好效果：①空腹穿孔；②年齡輕(45歲以下)，機(jī)體抵抗強(qiáng)者；③腹膜炎局限于上腹部；④腹腔穿刺無(wú)膿性液體者。空腹穿孔者，因其流入腹腔的積液量較少，且造成的污染較輕，因此是非手術(shù)治療的首要指征。年輕人機(jī)體的免疫力強(qiáng)，對(duì)毒素的吸收的耐受力強(qiáng)。研究文獻(xiàn)[6]發(fā)現(xiàn)，胃及十二指腸內(nèi)細(xì)菌含量較小，早期以化學(xué)性腹膜炎為主，而后期合并的細(xì)菌感染多數(shù)并不嚴(yán)重。所以對(duì)于抵抗力較強(qiáng)的年輕人，非手術(shù)治療大多數(shù)可獲得成功。由于老年人機(jī)體免疫力下降，對(duì)毒素的耐受力差，同時(shí)老年人癌性穿孔率較高[7]，因此對(duì)于老年人(＞60歲)及或合并其他心肺疾病的，非手術(shù)治療應(yīng)慎重。腹膜炎局限者，提示其穿孔直徑小，漏出液較少，容易被大網(wǎng)膜所包裹、局限，造成的腹腔污染輕，通過(guò)積極的非手術(shù)治療可取得良好的療效。腹腔穿刺液的結(jié)果也是非手術(shù)治療的一個(gè)重要指標(biāo)。穿刺液外觀較澄清，說(shuō)明其腹腔污染較輕，以化學(xué)性腹膜炎為主，保守治療可取得成功。此外，我們也不應(yīng)滿足于此次穿孔的臨床治愈，應(yīng)當(dāng)積極跟蹤病例，并根據(jù)出院后一個(gè)月復(fù)查的電子胃鏡結(jié)果給予規(guī)范的抗?jié)兓蛭赴┲委?，以達(dá)到根治的目的。

當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)更加傾向于人性化、微創(chuàng)化。上消化道穿孔非手術(shù)治療無(wú)疑是符合這種趨勢(shì)的。并且，通過(guò)本組病例證明，只要嚴(yán)格把握非手術(shù)治療的適應(yīng)證，就可獲得良好的預(yù)期效果。此外，非手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低以及治療可操作性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，更適合基層醫(yī)院的推廣和應(yīng)用。

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R656.1

A

1003—6350(2012)09—062—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.026

2011-11-29)

蘇瓊川(1972—)，男，海南省萬(wàn)寧市人，主治醫(yī)師，本科。