黃艷梅，別彩群，董麗妍，孫士敏

(廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院內(nèi)科，廣東深圳518104)

21例梗阻性肥厚型心肌病化學(xué)消融治療近期療效觀察

黃艷梅，別彩群，董麗妍，孫士敏

(廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院內(nèi)科，廣東深圳518104)

目的探討梗阻性肥厚型心肌病化學(xué)消融治療的近期療效。方法收集肥厚性梗阻性心肌病患者21例，行經(jīng)皮間隔心肌消融術(shù)(PTSMA)。比較患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后跨左心室流出道壓力階差(LVOTPG)及室間隔厚度。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床癥狀改善情況。結(jié)果(1)患者無(wú)水酒精平均用量為(2.1±1.5)ml?；颊咝g(shù)后NYHA評(píng)分為(1.7±0.6)分，顯著低于術(shù)前(P＜0.05)。(2)與術(shù)前相比，患者術(shù)中球囊加壓后及消融術(shù)畢LVOTPG均值均顯著降低(P＜0.05)。(3)患者消融術(shù)畢、術(shù)后1周平均室間隔厚度分別為(23.3±5.8)mm和(21.4±4.9)mm，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3個(gè)月平均室間隔厚度為(18.5±4.1)mm，顯著低于術(shù)前(P＜0.05)。(4)患者心肌酶均出現(xiàn)顯著升高，12例患者出現(xiàn)心絞痛癥狀，18例患者出現(xiàn)一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯。結(jié)論在梗阻性肥厚型心肌病的治療中，化學(xué)消融能夠顯著降低室間隔厚度及LVOTPG，改善患者臨床癥狀，具有良好的療效。

梗阻性肥厚型心肌病；化學(xué)消融；室間隔；治療

肥厚性梗阻性心肌病(Hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)是心內(nèi)科較常見(jiàn)的疾病，該病具有較明顯的家族遺傳傾向，以心臟非對(duì)稱性肥厚為特點(diǎn)，對(duì)患者生活質(zhì)量有較大的影響，心源性猝死是其重要的死亡原因[1]。研究顯示，經(jīng)皮間隔心肌消融術(shù)(PTSMA)能夠顯著降低HOCM患者的跨左心室流出道壓力階差(LVOTPG)，緩解患者癥狀[2]。本研究中，筆者通過(guò)對(duì)21例HOCM患者行PTSMA治療，觀察其近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年5月至2010年5月間我院心內(nèi)科住院治療的肥厚性梗阻性心肌病患者21例，其中男性患者11例，女性患者10例，年齡23～68歲，平均(41.8±9.8)歲，病程1～12年，平均(5.9±4.5)年。所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有典型的暈厥、心絞痛或心功能不全等臨床表現(xiàn)；②超聲心動(dòng)圖顯示梗阻部位位于主動(dòng)脈瓣下，左室流出道寬度＜10 mm，室間隔厚度≥15 mm；③二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)征(Systolicanteriormotion，SAM)陽(yáng)性；④內(nèi)科藥物治療效果不佳；⑤靜息狀態(tài)下經(jīng)導(dǎo)管測(cè)得跨左心室流出道壓力階差(LVOTPG)＞50mmHg(1mmHg=0.133kPa)；⑥冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈滿足PTSMA手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)①梗阻部位位于室間隔中部，室間隔厚度≤15mm者；②伴有嚴(yán)重的二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全；③伴有血液系統(tǒng)疾患、急性炎癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、精神系統(tǒng)疾者。

1.2 治療方法所有患者均采用經(jīng)皮間隔心肌消融術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，使用C型臂的心血管X線造影機(jī)，經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈及股靜脈，置入6F動(dòng)、靜脈鞘管，全身肝素化后行冠狀動(dòng)脈造影，測(cè)定并記錄主動(dòng)脈和左室腔壓力評(píng)價(jià)LVOTPG。行左冠狀動(dòng)脈造影顯示并選擇第1、2間隔支的最佳角度，經(jīng)導(dǎo)絲將球囊引入第1或第2間隔支，充盈球囊阻塞血管管腔，經(jīng)造影顯示無(wú)反流及側(cè)支循環(huán)后，向第1或第2間隔支內(nèi)緩慢勻速注入無(wú)水乙醇(96%～99%)，速度0.8 ml/min，用量1～4 ml。注射過(guò)程中，密切觀察患者一般情況，若患者出現(xiàn)心率過(guò)緩、嚴(yán)重心律失常時(shí)，應(yīng)該暫停注射，待其恢復(fù)后再行注射。當(dāng)LVOTPG下降＞50%即可終止化學(xué)消融。繼續(xù)觀察5～10 min，若LVOTPG穩(wěn)定則可撤除導(dǎo)絲及球囊，并行冠狀動(dòng)脈造影確認(rèn)靶血管堵塞完全。術(shù)后密切觀察患者情況，監(jiān)測(cè)患者心電圖及生命體征1周，檢測(cè)心肌酶譜。

1.3 觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)并比較患者術(shù)前、術(shù)中球囊加壓后、消融術(shù)畢LVOTPG，測(cè)量并比較患者術(shù)前、消融術(shù)畢、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月平均室間隔厚度。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、心肌酶水平變化及臨床癥狀改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療一般情況患者無(wú)水酒精平均用量為(2.1±1.5)ml，平均住院時(shí)間為(17.5±5.2)d?；颊呔谛g(shù)后2周內(nèi)下床康復(fù)鍛煉，其臨床癥狀明顯改善，3個(gè)月內(nèi)均無(wú)暈厥發(fā)生?；颊咝g(shù)后NYHA分級(jí)為(1.7±0.6)分，顯著低于術(shù)前的(3.3±0.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 治療前、中、后LVOTPG的比較經(jīng)有創(chuàng)導(dǎo)管測(cè)壓，患者術(shù)前LVOTPG均值為(72.8±24.2)mmHg，術(shù)中球囊加壓后LVOTPG均值為(29.9±14.2)mmHg，消融術(shù)畢LVOTPG均值為(20.9±7.8)mmHg，與術(shù)前比較，患者術(shù)中球囊加壓后及消融術(shù)畢LVOTPG均值均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 治療前及治療后平均室間隔厚度的比較患者消融術(shù)畢、術(shù)后1周平均室間隔厚度分別為(23.3±5.8)mm和(21.4±4.9)mm，與術(shù)前的(24.6±6.2)mm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3個(gè)月平均室間隔厚度為(18.5±4.1)mm，顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況患者心肌酶均出現(xiàn)顯著升高，其中CK及CK-MB峰值分別高達(dá)(1087±467)U/L和(129±69)U/L。12例患者出現(xiàn)心絞痛癥狀，經(jīng)杜冷丁等藥物處理后緩解。18例患者出現(xiàn)一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)，術(shù)后3 h內(nèi)均恢復(fù)正常。2例患者出現(xiàn)一過(guò)性室性心動(dòng)過(guò)速，1例患者發(fā)生永久性右束支傳導(dǎo)阻滯。

3 討論

HOCM具有明顯的遺傳傾向，研究顯示HCM的遺傳方式為單基因常染色體顯性遺傳。在病理組織學(xué)上，HOCM表現(xiàn)為不明原因的心肌不對(duì)稱性增厚并累計(jì)室間隔，心肌纖維排列紊亂。其引起左室流出道梗阻，左心收縮及舒張功能異常，并能夠?qū)е滦募」┭蛔?，誘發(fā)多種心律失常，對(duì)患者生活質(zhì)量及生命安全有較大的影響，其中心源性猝死是HOCM最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。

HOCM的診斷依靠典型的臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖及超聲學(xué)檢查，其中超聲心動(dòng)圖在其診斷中占有重要的地位[4]。目前其治療方法有內(nèi)科藥物治療、手術(shù)治療及介入治療等。其中，內(nèi)科藥物治療能夠在一定程度上緩解患者癥狀，但其效果有限。手術(shù)治療具有較好的近期及遠(yuǎn)期效果，但對(duì)操作者要求高，患者手術(shù)創(chuàng)傷大，花費(fèi)較高。經(jīng)皮間隔心肌消融術(shù)是一種較新的介入治療HOCM的方法，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，應(yīng)用球囊擴(kuò)張靶血管并將無(wú)水酒精注入，導(dǎo)致靶血管供血的室間隔組織發(fā)生梗死而降低室間隔厚度及LVOTPG，緩解患者臨床癥狀。研究顯示[5-6]，PTSMA術(shù)后，患者LVOTG明顯降低(≥50%)，患者暈厥、胸痛、胸悶等臨床癥狀明顯改善，具有良好的近期及遠(yuǎn)期療效。本研究中，患者術(shù)中球囊加壓后及消融術(shù)畢LVOTPG均值分別為(29.9±14.2)mmHg和(20.9±7.8) mmHg，均顯著低于術(shù)前?；颊呦谛g(shù)畢、術(shù)后1周平均室間隔厚度與術(shù)前相比無(wú)顯著性差異。而術(shù)后3個(gè)月平均室間隔厚度顯著低于術(shù)前，與以往研究結(jié)果相似。根據(jù)術(shù)后的隨訪觀察，患者臨床癥狀明顯改善，NYHA分級(jí)降低。研究顯示，化學(xué)消融術(shù)療效可靠，其并發(fā)癥及死亡率與手術(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是藥物治療無(wú)效及有外科手術(shù)禁忌證患者的良好選擇[7]。

化學(xué)消融中，應(yīng)該選擇對(duì)室間隔基底部供血的第1或第2間隔動(dòng)脈，并應(yīng)用球囊將其完全堵塞，以在保證治療效果的同時(shí)避免無(wú)水酒精損傷其他組織。由于個(gè)體的不同，室間隔供血?jiǎng)用}并非只有第1或第2間隔動(dòng)脈，應(yīng)該根據(jù)冠脈造影所見(jiàn)選擇供血范圍最大的血管，以降低消融不充分發(fā)生的概率。由于與房室交界相毗鄰，消融術(shù)中常會(huì)引起房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常[8]。本研究中，房室傳導(dǎo)阻滯是患者最常見(jiàn)的心律失常，部分患者可以自行緩解，嚴(yán)重者需要應(yīng)用心臟起搏器?？刂茻o(wú)水酒精的注射速度和注射量是降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的重點(diǎn)，研究顯示[9]，推注的過(guò)程中應(yīng)該保持勻速緩慢的進(jìn)行，(0.5～1.0)ml/min是較適宜的速度范圍，注射量一般不超過(guò)4 ml。治療過(guò)程中要保證球囊固定良好，無(wú)水乙醇泄漏，因?yàn)榫凭缏┑暮蠊謬?yán)重，可能引起其他部位的心肌梗死和嚴(yán)重的心律失常，甚至危及生命。

綜上所述，在HOCM的治療中，化學(xué)消融能夠顯著降低室間隔厚度及LVOTPG，改善患者臨床癥狀，具有良好的療效。

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Clinical observation on the short-term efficacy of chemical ablation in 21 patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy.

HUANG Yan-mei,BIE Cai-qun,DONG Li-yan,SUN Shi-min.Department of Gastroenterology,Shenzhen Shajing Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Shenzhen 518104,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the short-term efficacy of chemical ablation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM).MethodsTwenty-one patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy were chosen,and treated with percutaneous transluminal septal myocardial ablation(PTSMA).Preoperative,intraoperative and postoperative LVOTPG and septal thickness were compared.Postoperative complications and improvement of clinical symptoms were observed.ResultsThe average amount of ethanol used were(2.1±1.5)ml.Postoperative NYHA classification were(1.7±0.6),significantly lower than the preoperative score(P＜0.05).Compared with preoperative LVOTPG,the intraoperative mean LVOTPG of patients after balloon pressure and complete ablation were significantly lower(P＜0.05).The average septal thickness of patients with complete ablation and one week after operation were(23.3±5.8)mm and(21.4±4.9)mm,with no statistically significant difference compared with the preoperative value(P＞0.05).The average septal thickness 3 months after operation were(18.5±4.1)mm,significantly lower than the preoperative one(P＜0.05).Four cardiac enzymes were significantly increased,12 patients had symptoms of angina,and 18 patients had transient atrioventricular block.ConclusionIn the treatment of HOCM,chemical ablation cansignificantlyreduceseptalthicknessandLVOTPG,aswellasimproveclinicalsymptoms.

Obstructive hypertrophic cardiomyopathy;Ablation;Septum;Treatment

R542.2

A

1003—6350(2012)09—004—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.002

2011-12-21)

黃艷梅(1965—)，女，廣東省深圳市人，副主任醫(yī)師，本科。