周艷紅 葉愛武

華法林是目前廣泛應用的口服抗凝血藥，循證醫(yī)學的研究結果表明它是當今抗凝治療的首選藥［1］，用于多種疾病的抗凝治療，如瓣膜病、瓣膜置換、心房纖顫、肺栓塞和深靜脈血栓形成［2］。華法林口服使用方便、價格便宜，但是影響華法林療效的原因有很多，包括藥物、中草藥及食物、服藥時間、不同廠家華法林鈉片的質量、疾病等，使用過程中加強監(jiān)測、用藥指導、出院隨訪能使華法林的抗凝療效得到保證，減少出血的危險。2008年8月～2011年8月我科收治45例應用華法林抗凝治療的患者，現(xiàn)將其影響華法林因素分析如下。

1 臨床資料

本組應用華法林抗凝治療患者45例，其中男40例，女5例。年齡:＜75歲7例，＞75歲38例。其中房顫患者40例，瓣膜病、瓣膜置換3例，肺栓塞1例，深靜脈血栓形成1例。

2 原因分析

2.1 華法林與藥物的相互作用

2.1.1 各種廣譜抗菌藥物 青霉素類抗菌藥物使用廣泛，一般對華法林的抗凝效果影響不大。而某些廣譜類抗菌藥物與華法林合用可使華法林的抗凝效果增強。(1)頭孢類。頭孢羥氨芐、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢吡肟、頭孢匹羅。(2)大環(huán)內酯類。紅霉素、螺旋霉素。(3)喹諾酮類。諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。華法林是維生素K拮抗劑，而以上廣譜抗菌藥物能夠抑制腸道細菌產(chǎn)生維生素K或使維生素K吸收減少，增強華法林的維生素K拮抗作用，使抗凝效果增強。鄭策［3］研究提示，左氧氟沙星在合用藥中增強華法林抗凝效果的作用最強。本組有4例患者在服用華法林期間因為呼吸道或泌尿道感染使用左氧氟沙星，導致國際標準化比值(INR)大于3.0，停用抗菌藥物后INR值恢復到2～3。

2.1.2 抗血小板聚集的藥物 抗血小板聚集的藥物可分為環(huán)氧化酶抑制劑(阿司匹林)，磷酸二醋酶抑制劑(潘生丁)，ADP受體拮抗劑(氯毗格雷)，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(阿昔單抗)。它們都是通過抗血小板聚集，增強華法林的抗凝效果。Gebauer等［4］報道華法林與對乙酰氨基酚(撲熱息痛)合用后，抗凝作用增強，原因可能是由于對乙酰氨基酚或其代謝產(chǎn)物與維生素K產(chǎn)生競爭性拮抗作用。阿司匹林是一種解熱鎮(zhèn)痛藥，還能抑制血小板聚集用于冠心病的二級預防，臨床使用范圍廣泛。本組有2例患者因合用拜阿司匹林導致眼睛球結膜出血。

2.1.3 其他 抗心律失常藥胺碘酮和普羅帕酮(心律平)可降低華法林鈉的代謝從而增強華法林鈉的抗凝效果。他汀類降血脂藥物(力平脂、立普妥)都可通過影響維生素K的吸收以及華法林鈉的代謝從而增強抗凝效果。抑制胃酸分泌藥甲氰咪胍和洛塞克能抑制R-華法林異構體代謝清除，適當延長凝血時間。本組有1例患者，瓣膜置換術后長期口服華法林3 mg/d，INR值控制在2～3之間，后因心房顫動合用鹽酸胺碘酮(可達龍)，結果出現(xiàn)皮膚瘀斑，INR值升至4.0，停用鹽酸胺碘酮后，INR值下降至2.5。

2.2 華法林與中草藥及食物的相互作用

2.2.1 許多中藥含有香豆素類或者其他具有抗血小板活性的成分，一些中藥也能影響肝藥酶的活性。如銀杏葉中含有的銀杏萜內酯可選擇性的抵抗血小板活化因子，起到抗血小板聚集的作用。還有很多中藥如川芎、紅花、赤茯苓、車前子、丹參、當歸、赤芍、三棱、莪術、桃仁等藥物，都具有活血化瘀的作用，均能增強華法林鈉的抗凝作用。本組有4例患者服用華法林的同時靜脈點滴丹參、銀杏葉等活血化淤的藥物導致INR值升至3.0以上，停止靜脈點滴后5 d恢復。

2.2.2 接受華法林長期治療的患者對飲食中維生素K的變化非常敏感。維生素K含量最多的食物是綠色蔬菜，如菠菜、甘藍菜、萵苣、花椰菜等，其次是奶及肉類，水果及谷類含量較低。大量長期食用含維生素K豐富的食物會降低華法林抗凝效果。長期飲酒和吸煙能夠增加肝臟微粒體混合功能酶系統(tǒng)的活性，促進華法林的代謝，降低華法林抗凝效果。人參和綠茶可使華法林作用降低［5］。大蒜和生姜所含的揮發(fā)油能抗血小板聚集，使血液循環(huán)加快，增強華法林抗凝效果。

2.3 華法林服藥時間 華法林一般在服藥后12～24 h起效，36～48 h達血藥峰值維持3～6 d。華法林的服用時間必須相對固定，且每天服藥時間相差＜2 h為宜［6］。吳宏玉等［7］認為每日6∶00空腹服藥，30 min后再服用其他藥物。考慮到白天的藥物、食物都對華法林的藥效有影響，所以把服用華法林的時間定為21∶00，所有藥物服完30 min后，并不再服用任何食物及水。本組有5例患者原來是華法林3.75 mg 6∶00服用，INR控制還不大理想，入院后改成21∶00服用，華法林的用量減到2.5 mg，INR控制得很好。

2.4 不同廠家華法林鈉片的質量 現(xiàn)在市場上華法林的品種有國產(chǎn)與進口之分，國產(chǎn)華法林片不同廠家生產(chǎn)的溶出度與療效也不一樣。由此導致患者更換不同廠家產(chǎn)品時，為了防止出血，需要重新調整藥物劑量，浪費了大量時間，給患者造成極大的不便，也存在安全隱患［8］。黎月玲等［9］報道華法林鈉片含量:A廠，產(chǎn)地:芬蘭，每片3 mg;B廠，產(chǎn)地:河南，每片2.5 mg;C廠，產(chǎn)地:山東，每片2.5 mg;D廠，產(chǎn)地:上海，每片2.5 mg。得出結論:不同廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，它們由于所用的輔料不同、生產(chǎn)工藝不同，溶出度大小也不同。分別排列為A廠=D廠＞B廠＞C廠?？傮w質量評價為A廠與D廠好于B廠，更優(yōu)于C廠，C廠的產(chǎn)品質量較差。我們在臨床上觀察到芬蘭產(chǎn)的華法林在調整劑量時，明顯比國產(chǎn)華法林好調整，INR容易達標，建議有條件的盡量使用進口華法林。本組20例患者原來服用國產(chǎn)華法林3.75 mg，后改成進口華法林3 mg，INR控制很好，服藥也方便了很多。

2.5 病種影響華法林的抗凝作用 華法林胃腸道吸收快，生物利用率達100%，幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。慢性肝病、充血性心力衰竭等引起的肝功能損害時，維生素K依賴性凝血因子合成減少，能增強華法林的抗凝效果。發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時華法林作用增強。腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收。

3 護理

3.1 加強監(jiān)測 華法林治療開始階段應每天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2 d在目標范圍內，然后每周監(jiān)測2～3次共1～2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周1次;調整劑量時需重新監(jiān)測。華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內。自我監(jiān)測儀每次只需要一滴末梢血，幾分鐘內就可以測試完畢，直接讀出PT/INR值，甚至可以像血糖儀一樣在家里應用。INR高于3.0時出血危險性急劇增加，但本組有2例患者，年齡＞85歲，INR低于3.0時就出現(xiàn)皮膚瘀斑、球結膜出血等現(xiàn)象。

3.2 加強用藥指導 向患者介紹服藥方法，固定時間服藥。每日21∶00，所有藥物服完30 min后，并不再服用任何食物，避免其他藥物和食物對華法林療效的影響［10］。不可隨意改變藥物的劑量，更不可自行停藥，或未經(jīng)專科醫(yī)師許可加用其他藥物。忘記服藥后在當天補上或在第2 d繼續(xù)正常用藥，不可1次服雙倍的劑量。盡可能使用芬蘭產(chǎn)的華法林。

3.3 加強出院宣教及隨訪 出院時告知患者抗凝治療的風險;指導老年患者學會觀察出血癥狀，注意避免外傷;規(guī)律飲食;盡量不要同時應用其他抗血栓藥物;高血壓病患者在抗凝治療期間必須嚴格控制血壓。建立服用華法林患者的數(shù)據(jù)庫，每周電話回訪1次，督促定期來醫(yī)院檢測INR。

［1］ 鄭 策，梅 丹.影響華法林抗凝血作用的有關因素［J］.藥物不良反應雜志，2007，9(4):256-260.

［2］ 許俊堂，胡大一.華法林的臨床應用［J］.中國醫(yī)刊，2004，39(10):43-45.

［3］ 鄭 策.95例患者華法林抗凝情況分析［J］.中國藥房，2009，20(32):2527-2529.

［4］ Gebauer MG，Nyfort-Hansen K，Henschke PJ，et al.Wargarin and acetaminophen interaction［J］.Pharmacotherapy，2003，23(1):109-112.

［5］ Cambria-Kiely JA.Effect of soy-milk on warfarin efficacy［J］.Ann Pharmacother，2002，36(12):1893-1896.

［6］ 吳莉華，張玲俐，李 沙，心臟機械瓣膜置換術后患者出院前抗凝的護理指導［J］.中國實用護理雜志，2009，25(1):34-35.

［7］ 吳宏玉，劉玉春.護理干預增加老年房顫患者華法林治療依從性的體會［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2011，32(5):475-476.

［8］ 孫淑娟，蘇樂群，李宏建，等.不同廠家華法林片劑溶出度的考察［J］.食品與藥品，2005，7(3A):31-33.

［9］ 黎月玲，古淑儀，陳青青.不同廠家華法林鈉片的質量評價［J］.中國藥房，2010，21(13):1223-1225.

［10］ 劉積倫，武 勝，高愛紅，等.老年心房顫動患者的華法林抗凝治療［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2006，9(9):973-974.