王淑娟 李曉莉 張宏山 王慶偉

雙手常因電擊傷、擠壓傷、燒傷等因素致手背側(cè)皮膚皮下組織血管神經(jīng)甚至骨骼和肌腱受損，根據(jù)其受損程度修復(fù)的方法很多［1－3］，傳統(tǒng)的腹部皮瓣術(shù)后易致手背外觀臃腫，活動受限，我院自2007年10月至2011年10月選用腹部超薄皮瓣修復(fù)手背部損傷89例，取得了較好的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者89例，其中男78例，女11例;年齡4～57歲;受傷原因擠壓撕脫傷47例，熱壓傷8例，電擊傷21例，熱力燒傷13例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 局部清創(chuàng):采用全麻或臂叢+基礎(chǔ)麻醉，患者取仰臥位，患肢外展徹底清除創(chuàng)面上的污染和壞死組織，直至正常組織層，修復(fù)撕裂的大小魚際肌、關(guān)節(jié)囊等組織，反復(fù)用雙氧水，生理鹽水沖洗創(chuàng)面3次，并測量手背側(cè)皮膚缺損的面積。

1.2.2 覆蓋創(chuàng)面:根據(jù)清創(chuàng)后手部皮膚缺損的大小設(shè)計皮瓣，位置選擇在臍周、季肋部或者下腹部區(qū)域，大小在1.5 cm×4.0 cm～13.5 cm×21 cm。沿設(shè)計線切開皮膚在深筋膜面掀起皮瓣，制成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，去除皮瓣的脂肪顆粒至肉眼見皮瓣真皮血管網(wǎng)，在蒂部保留脂肪約1～3 mm，注意勿損傷血管，覆蓋創(chuàng)面并縫合，加壓包扎，供區(qū)周圍皮膚皮下廣泛分離后直接拉攏縫合或者用中厚皮片移植覆蓋并打包固定，術(shù)后1周即可做手指各關(guān)節(jié)活動，兩周后做蒂部血循環(huán)阻斷實(shí)驗(yàn)，3周后斷蒂。通常選擇在術(shù)后21～28 d斷蒂。

2 結(jié)果

皮瓣出現(xiàn)水泡，邊緣皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合2例，背側(cè)皮包壞死大小2.5 cm×3 cm，再次植皮手術(shù)后痊愈1例，其余病例均1次愈合，其中術(shù)后3月后再次入院行分指手術(shù)治療27例，因肌腱及骨骼損傷嚴(yán)重功能欠佳8例，隨訪結(jié)果，外形滿意不臃腫，具有較高的美學(xué)價值。

3 討論

3.1 超薄皮瓣的優(yōu)點(diǎn) 手部創(chuàng)傷多數(shù)發(fā)病急，損傷重，如果早期未能選擇正確的方法修復(fù)手背部皮膚損傷［4］。極易造成患肢患指的各種復(fù)雜畸形。這些畸形在后期很難加以全面矯正，應(yīng)享受的外觀和功能，所以手部創(chuàng)傷的早期處理極為重要，傳統(tǒng)方法采用腹部皮瓣，存在皮瓣不易成活，臃腫，需要再次手術(shù)修薄皮瓣，外形丑陋缺點(diǎn)，我們采用的超薄皮瓣修復(fù)手背側(cè)皮膚缺損，能夠很好的減少術(shù)后各種畸形［5］。

3.2 手背創(chuàng)面的處理 無論熱壓傷、燒傷還是擠壓傷，都存在不同程度的創(chuàng)面污染，入院后及時對創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，雙氧水，0.9%氯化鈉溶液，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，剪除壞死組織，盡量保留肌腱骨骼，保持基底組織健康，有利于皮瓣成活。

3.3 皮瓣設(shè)計 采用逆轉(zhuǎn)法設(shè)計皮瓣，皮瓣的位置和蒂的方向根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的情況及腹壁結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)進(jìn)行選擇，上腹部皮膚較薄柔軟，沿肋間動脈走行方向，從腹壁后上方向前下方做皮瓣或沿腹壁淺動靜脈設(shè)計皮瓣形成單蒂皮瓣 ，長寬比例可適當(dāng)放寬，如果不考慮血管走形，任意設(shè)計皮瓣時其皮瓣的長寬比不可超過2∶1，皮瓣的厚度修剪到能看到血管網(wǎng)走行。蒂部需保留1～3 mm脂肪以保持血液供應(yīng)。形成皮瓣后注意保護(hù)皮瓣。避免鉗夾、擠壓等。

3.4 注意事項 皮瓣供區(qū)及受區(qū)創(chuàng)面均需要充分止血，避免血腫形成，以免影響皮瓣成活，皮瓣形成后，采用0.9%氯化鈉溶液紗布包裹，保護(hù)皮瓣，固定肘部關(guān)節(jié)時，用棉墊將患肢與胸腹部分開并粘連固定，外用多頭胸腹帶包扎，避免皮瓣張力過大，或者牽拉撕脫，術(shù)后注意檢查皮瓣血運(yùn)情況防止蒂部受壓以及牽拉影響皮瓣血液供應(yīng)，做好皮瓣護(hù)理，同時適當(dāng)給與抗生素以及血管活性藥物［6］。

總之，腹部超薄皮瓣易于設(shè)計，無需解剖血管，操作簡單安全，可根據(jù)腹部血供方向及手部皮膚損傷的程度進(jìn)行設(shè)計，供血面積大，能夠一期修復(fù)手部損傷，皮瓣血供豐富，易于成活，供區(qū)隱蔽不影響美觀，皮瓣質(zhì)地好具有彈性無需再修薄，而且術(shù)后手部外形美觀，超薄皮瓣易于與裸露的神經(jīng)建立感覺，可以恢復(fù)部分感覺功能，因?yàn)榈俨繉捤?，有利于術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉，是一種理想的修復(fù)手背損傷的治療方法。

1 侯春林，顧玉東主編.皮瓣外科學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006.9.

2 張科學(xué)，周廣華.帶蒂超薄隨意皮瓣在手外傷的應(yīng)用.修復(fù)重建外科雜志，1991，5:146.

3 芮永軍，李向榮，張金榮，等.上臂外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用.中國修復(fù)重建外科雜志，1994，8:52.

4 司徒樸，陳杰，陳金火，等.暴露真皮下血管網(wǎng)的帶蒂皮瓣.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1986，6:60-61.

5 袁相斌，陳衛(wèi)平，楊勇，等.隨意超薄皮瓣的超薄層次及長度比例的實(shí)驗(yàn)研究.中國修復(fù)重建外科雜志，1994，8:71.

6 梁智，周曉天，俞寶木，等.真皮下血管網(wǎng)超薄皮瓣血運(yùn)重建的實(shí)驗(yàn)研究(一)，(二)，(三).中國修復(fù)重建外科雜志，1994，8:76，178，242.