閆玉紅

盧傳堅(jiān)教授治療痤瘡學(xué)術(shù)思想探析

閆玉紅

盧傳堅(jiān)教授認(rèn)為痤瘡的治療應(yīng)明辨病機(jī)，審癥求因。五臟失調(diào)均可導(dǎo)致痤瘡，五臟當(dāng)中又以脾胃為核心。所以她治療時(shí)強(qiáng)調(diào)治病求本，首重脾胃的學(xué)術(shù)思想，并在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)提高，綜合運(yùn)用疏肝健脾、滋腎清肝，以及健脾祛濕、化痰散瘀之法，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)外治法、心理疏導(dǎo)以及飲食指導(dǎo)等，在臨床中取得一定療效。

盧傳堅(jiān);痤瘡;脾胃;學(xué)術(shù)思想

盧傳堅(jiān)教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，是首批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。盧傳堅(jiān)教授業(yè)醫(yī)二十余年，致力于中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病的研究，對痤瘡的治療有獨(dú)到的見解，臨床診治效如桴鼓。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益良多，茲介紹如下，以饗同道。

1 明辨病機(jī)，審癥求因

痤瘡，是發(fā)生于顏、面、胸、背等處的一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。中國近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示44.5%的青少年患有痤瘡［1］，國外調(diào)查顯示10余歲青少年中幾乎有90%發(fā)生過不同程度的痤瘡［2］。《素問·生氣通天論》曰“汗出見濕，乃生痤痱”?！吨T病源候論》提出“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生瘡，頭如米大，亦如谷大，白色者是”?！夺t(yī)宗金鑒》曰“肺風(fēng)粉刺，此癥由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁”?！锻饪普凇吩啤胺鄞獭钢性闫芍?，熏蒸肺臟而成”。可見古人對本病的病因病機(jī)已有了外邪郁表、肺經(jīng)風(fēng)熱、胃腸積熱等不同的病因?qū)W觀點(diǎn)。近年來又提出了血瘀、濕熱、痰結(jié)、腎虛等病因。

師古而不泥古，盧教授在承襲以上病因病機(jī)并用之指導(dǎo)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，認(rèn)為痤瘡的發(fā)病與五臟均有十分密切的關(guān)系。若心經(jīng)伏熱，戀而不去，郁于肌膚，則可發(fā)為“粉刺”，《素問·至真要大論》曰:“諸痛癢瘡，皆屬于心?！狈沃髌っ谓?jīng)氣血郁滯，日久則毒邪內(nèi)生，循經(jīng)上攻，可發(fā)為痤瘡，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》就曾指出:“此證由肺經(jīng)血熱而成。”面部又是陽明經(jīng)循行之處，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，若腸胃積熱，日久郁聚于毛孔則發(fā)痤瘡，《外科正宗》對脾胃致病概括曰“粉刺……胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成”。肝藏血、主疏泄，肝血不足、不足以濡養(yǎng)肌膚，肝失疏泄、氣機(jī)不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀痰凝，郁結(jié)于肌表均可形成痤瘡。同樣，若腎之陰陽失調(diào)，腎陰不足、相火過旺，上蒸頭面亦形成痤瘡。

盧教授臨證中體會(huì)到五臟失調(diào)雖都可導(dǎo)致痤瘡，其核心卻與脾胃關(guān)系尤重［3］。因?yàn)槠⒃谥兄?，為后天之本，脾與其他四臟均有密切的關(guān)系，這與盧教授師承李東垣“補(bǔ)土”的學(xué)術(shù)思想密不可分，李東垣認(rèn)為脾胃與肝心肺腎四臟關(guān)系密切，脾胃健旺則四臟安，脾胃虛則病及四臟，他在《脾胃論》中提到:“脾全借胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，筋骨柔和，九竅通利，外邪不能侮也?！薄叭粑笟庖惶摚o所稟受，則四臟及經(jīng)絡(luò)皆病”。清代名醫(yī)黃元御亦云:“脾升則腎肝亦升，故水木不郁;胃降則心肺亦降，故金火不滯?！惫时R教授在治療痤瘡時(shí)，無論是治則治法、遣方用藥還是飲食宜忌，都十分注意顧護(hù)脾胃，謹(jǐn)守“保護(hù)一分胃氣，便有一分生機(jī)”的古代良訓(xùn)。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼顧

2.1 治病求本，首重脾胃

痤瘡的臨床表現(xiàn)為丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等，傳統(tǒng)觀點(diǎn)多認(rèn)為與肺熱、脾胃濕熱、血熱有關(guān)，故臨床中常見以清熱解毒治療本病。盧教授認(rèn)為實(shí)屬治標(biāo)之法，只能短暫緩解。隨著本病反復(fù)發(fā)作，療效隨著減低。同時(shí)，由于清熱解毒藥物大多為苦寒之品，苦寒易傷胃傷陽，加上現(xiàn)代人由于常處空調(diào)環(huán)境及多吃冷凍食品導(dǎo)致陽氣不足者居多，所以此法不但難以取效，而且用藥不當(dāng)損傷胃氣，將會(huì)耗傷正氣，不利于疾病的康復(fù)，甚至變生它病。

盧教授發(fā)現(xiàn)臨床中有一部分痤瘡是由于飲食失節(jié)，過食辛辣刺激、油膩之品日久傷及脾胃引起的，特別是囊腫、結(jié)節(jié)型痤瘡，多因脾失健運(yùn)，痰瘀互結(jié)。治療較為困難，療程較長。根據(jù)“治病必求于本”的原則，盧教授在處理時(shí)抓住產(chǎn)生痤瘡的內(nèi)在因素，從調(diào)整臟腑功能失調(diào)入手，以辨證論治為核心，抓住疾病本質(zhì)，治療采用健脾化痰、活血化瘀為主的方法，結(jié)合患者體質(zhì)，遣方用藥每每獲效。

另外，肺與大腸相表里，如果大便通暢，體內(nèi)的糟粕與毒素及時(shí)外排，有利于保持皮膚滋潤光滑;反之，大便秘結(jié)不通，毒素不能及時(shí)排出而被吸收，積聚體內(nèi)，郁于肌膚，即可誘發(fā)或加重痤瘡。因此，治療痤瘡應(yīng)注意保持患者大便通暢，必要時(shí)可予通便藥物治療。同時(shí)，若證屬脾胃虛寒或過用苦寒藥，出現(xiàn)大便稀溏者，也應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)，以保證脾胃功能健運(yùn)。

2.2 調(diào)理肝腎，疏肝解郁

一方面，痤瘡的發(fā)病與素體腎陰不足，腎之陰陽平衡失調(diào)和天癸相火過旺有關(guān)。腎陰不足，相火過旺，可導(dǎo)致肺胃血熱，上薰面部而發(fā)痤瘡。盧教授對此類患者常采用滋腎瀉火、清肺解毒的治療原則，如傳統(tǒng)方知柏地黃丸和二至丸加減組成消痤湯等。臨床也可見到因精神緊張、學(xué)習(xí)工作壓力大、睡眠不足等誘發(fā)或加重痤瘡的患者，提示本病發(fā)病與肝密切相關(guān)。究其緣由，肝腎同源，腎主水，肝屬木，腎陰不足，水不涵木，可致肝陰不足、肝失疏泄和肝火過旺，均可誘發(fā)和加重痤瘡。因此盧教授亦強(qiáng)調(diào)從肝腎論治痤瘡，認(rèn)為調(diào)理肝腎、滋腎清肝是治療痤瘡的重要法則。

另一方面，“女子以肝為先天”，女性患者易抑郁、惱怒，以致肝郁化火、沖任失調(diào)，常常伴有月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等癥。肝主疏泄，性喜條達(dá)，肝氣郁結(jié)，侮脾生濕，濕熱蘊(yùn)結(jié)，乃生痤。氣有余便是火，肝火挾沖任之血熱，上攻胸部顏面發(fā)為痤瘡。多見于女性遲發(fā)型痤瘡，此類患者多平素精神緊張，壓力較大，肝郁不舒，氣血不調(diào)，郁而化熱，日久瘀血與痰濕交阻，蘊(yùn)熱化火，上熏面部胸背肌膚而發(fā)病。根據(jù)傳統(tǒng)辨證從肺胃入手多難奏效，盧教授以疏肝解郁、清熱散結(jié)立法，方選丹梔逍遙丸，?？扇×夹?。

2.3 化痰祛瘀，清除頑疾

皮膚是人體的藩籬，若氣機(jī)出入正常，則氣血充足，肌膚榮養(yǎng)，若出入不暢，“玄府郁閉”，久而變生諸病。且“百病皆由痰作祟”，“頑病多痰”，“久病必瘀”。盧教授認(rèn)為痤瘡反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，常有頑痰內(nèi)積、瘀血內(nèi)生。究其原因，寒邪侵襲肺衛(wèi)，肺失宣泄，不能布津，可凝津?yàn)樘?，如《素問·生氣通天論》曰“勞汗?dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，《諸病源候論》云“此由膚腠受于風(fēng)邪，搏于津液，津液之氣，因虛作之也”;或因恣食生冷，過食肥甘，內(nèi)傷脾胃，脾失健運(yùn)不能為胃行其津液，水津不化，聚而成濕，停而為痰。痰凝則氣滯，氣滯則血瘀?！端貑枴吩啤安【萌肷?，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”。朱丹溪提出:“痰夾瘀血，遂成窠囊?！惫时R教授認(rèn)為頑固性痤瘡，遷延日久，出現(xiàn)囊腫、結(jié)節(jié)、聚合及瘢痕等情況，與痰瘀互結(jié)密切相關(guān)。臨床診療時(shí)，宜遵從整體觀念、辨證論治的原則，局部辨證與整體辨證相結(jié)合，在對癥治療的同時(shí)考慮祛濕化痰、活血化瘀之法，痰瘀同治，治痰以消瘀，消瘀以祛痰。血活則痰化，痰化則瘀消。同時(shí)，注重調(diào)理氣機(jī)，氣行則血行，氣順則痰消。常選用陳皮、法半夏、浙貝母、瓜蔞等健脾益氣、祛濕化痰之品配合雞血藤、赤芍、紅花、丹參、桃仁、當(dāng)歸等化瘀藥。

2.4 內(nèi)外同治，標(biāo)本兼顧

由于痤瘡是病在內(nèi)、發(fā)于外，所以治療應(yīng)內(nèi)外合治，標(biāo)本兼顧。盧教授通過實(shí)踐證明，內(nèi)治和外治相結(jié)合，對痤瘡進(jìn)行綜合治療其療效比單純內(nèi)治或單純外治都好。在根據(jù)辨證論治原則給予內(nèi)服治療外，她常根據(jù)患者皮損的形態(tài)不同，適當(dāng)選用中醫(yī)外治方法。粉刺、膿頭明顯者予三黃洗劑(大黃、黃柏、黃芩等)以清熱止癢，解毒除濕;結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕明顯者與痤靈酊(廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要由連翹、丹參、玄明粉等調(diào)制而成)化瘀消痰、消腫散結(jié);或配合輔助治療，采用丹參注射液足三里穴位注射(以2 ml注射器吸取2 ml丹參注射液，取足三里穴垂直進(jìn)針，有酸、麻、脹感后注射，每穴注射1 ml)。內(nèi)外合治往往事半功倍。

3 充分運(yùn)用現(xiàn)代藥理研究成果

盧教授非常重視中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，將現(xiàn)代藥理研究成果與中醫(yī)辨證相結(jié)合。其中，巧用丹參治療重癥痤瘡就是實(shí)例。對于重癥痤瘡的治療，盧教授堅(jiān)持中醫(yī)為主的思想;內(nèi)治為主，內(nèi)外結(jié)合;治本為主，標(biāo)本兼顧。重癥痤瘡以結(jié)節(jié)、囊腫、膿皰、瘢痕疙瘩為主要皮損。中醫(yī)治療應(yīng)重在化瘀清熱，消痰散結(jié)，常用藥如桃仁、紅花、牡丹皮、丹參、蒲公英、連翹、郁金、浙貝母、玄參、海藻、昆布等。外敷四黃膏、金黃膏等。亦可用丹參注射液穴位注射或靜脈滴注。丹參味苦微寒，具有祛瘀止痛、活血涼血、清心除煩之功效?！侗静輩R言》曰“丹參，善治血分，去滯生新”，《明理論》云“以丹參一物，而有四物之功”?！度杖A子本草》謂其“排膿止痛，生肌長肉”，能治“惡瘡疥癬，癭贅腫毒”。盧教授用丹參除了取消囊腫、散結(jié)節(jié)、去疤痕的作用外，還因現(xiàn)代藥理研究證明丹參主要成分為丹參酮，能有效抑制皮脂腺分泌。故盧教授對于氣滯血瘀型痤瘡大劑量使用。但對于女性患者要考慮月經(jīng)的問題，經(jīng)期不宜大劑量使用，伴有痛經(jīng)、沖任不調(diào)者可配合柴胡、郁金、益母草、香附應(yīng)用。同時(shí)，考慮到丹參酮久煎失效，所以用于痤瘡治療，丹參宜后下。正因?yàn)榭紤]周全，所以臨床療效顯著。

4 小結(jié)

盧傳堅(jiān)教授診治痤瘡，善用辨病與辨證相結(jié)合、整體辨證與局部辨證相結(jié)合的診療思路，審證求因、治病求本，內(nèi)外合治、中西醫(yī)結(jié)合，形成以脾胃為本的學(xué)術(shù)思想［3］，綜合運(yùn)用疏肝健脾、滋腎清肝，以及健脾祛濕［4］、化痰散瘀之法，同時(shí)注重患者的心理疏導(dǎo)以及飲食指導(dǎo)。在臨床診療中靈活權(quán)變、謹(jǐn)合病機(jī)，往往取得立竿見影的效果。

［1］劉肇瑞，黃悅勤，張華明，等.北京高二學(xué)生痤瘡知識(shí)態(tài)度行為的現(xiàn)況調(diào)查［J］.中華皮膚科雜志，2003，36(9):519-520.

［2］William D.James，Timothy G.Berger，Dirk M.Elston.Andrews’diseases of the skin:clinical dermatology［M］.Philadelphia:WB Saunders，2000:284-306.

［3］閆玉紅，盧傳堅(jiān).皮膚病從脾胃學(xué)說論治［J］.新中醫(yī)，2008，40(3):3-4.

［4］閆玉紅.盧傳堅(jiān)健脾滲濕治療慢性濕疹經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(6):906-907.

(本文編輯:鈕麗霞)

R758.73+3

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10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.016

510120廣東省中醫(yī)院皮膚科/廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士后科研流動(dòng)站

閆玉紅(1981－)，女，醫(yī)學(xué)博士，在站博士后，醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)藥治療皮膚病的研究。E-mail:airjms7966@126.com

2012-02-27)