劉會(huì)霞 劉保良 張俊霞 張一 冉蕾 白淋菲

持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)是終末期腎功能衰竭(ESRD)患者的重要腎臟替代療法之一，它能夠有效提高患者的生存率。隨著腹膜透析技術(shù)的不斷改進(jìn)，選擇該治療方法的患者在不斷增加。由于健康觀念的轉(zhuǎn)變，終末期腎臟疾病的治療目的不再局限于生命維持和癥狀緩解，而是使患者生理、心理和社會(huì)活動(dòng)得到全面改善和恢復(fù)。提高患者生存率和改善患者生活質(zhì)量是我們醫(yī)護(hù)人員一項(xiàng)重要任務(wù)。本文就腹膜透析患者的生活質(zhì)量影響因素和干預(yù)措施做一綜述。

1 腹膜透析患者健康相關(guān)生活質(zhì)量狀況

健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life，Hr-QOL)與生活質(zhì)量(quality of life，QOL)相比，涉及范圍具體到健康方面，即指?jìng)€(gè)人或群體在過去的一段時(shí)間里對(duì)自己生理和精神健康的認(rèn)識(shí)。目前全球維持性腹膜透析治療患者的總數(shù)約為120 000例，占全球透析人數(shù)的14%，且腹膜透析患者仍在逐年增加，其增長率達(dá)到19%［1］。對(duì)于腹膜透析患者生活質(zhì)量狀況的測(cè)評(píng)，采用SF-36量表(the MOS36-item short fom health srvey)進(jìn)行檢測(cè)。SF-36量表是目前國際上普遍認(rèn)可的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)工具，它評(píng)價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量8個(gè)方面：生理功能(physical function，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、總體健康(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社會(huì)功能(social function，SF)、情感職能(role-emotional，RE)和精神健康(mental health，MH)［2］，分別計(jì)算量表8個(gè)維度的得分。姚璐等有報(bào)道，CAPD患者因失去部分腎功能，導(dǎo)致身體機(jī)能下降，在家庭和工作單位的地位降低，其生活質(zhì)量較正常人低下［3］。為提高腹膜透析患者生活質(zhì)量，首先要了解相關(guān)影響因素，才能采取有效干預(yù)措施，為疾病的治療與護(hù)理提供依據(jù)。

2 腹膜透析患者健康相關(guān)生活質(zhì)量影響因素

2.1 生物醫(yī)學(xué)因素

2.1.1 一般人口學(xué)因素：①性別：文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜透析患者性別在SF-36測(cè)評(píng)中無明顯差異，女性僅在生理功能和精神健康方面稍低于男性，而女性患者在腹膜透析操作時(shí)更細(xì)心［4］。因此，腹膜透析更適合于女性腎功能衰竭的患者。②年齡：年齡是影響生活質(zhì)量的重要因素。年齡與腹膜透析患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)［4］，年齡越大，生活質(zhì)量越差。研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡組腹膜透析患者生活質(zhì)量存在顯著性差異，總的趨勢(shì)是隨著年齡的增長而降低［5］。腹膜透析青年組在SF-36總分及6個(gè)領(lǐng)域DF、RP、GH、VT、RE、MH 的得分明顯高于老年組。因此，從生活質(zhì)量的角度來看，腹膜透析不僅適合老年腎功能衰竭患者，更適合年輕的患者，特別適用于小兒或術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和(或)心功能不全的患兒［6］。腹膜透析是老年人，尤其是合并糖尿病、心血管疾病及高血壓患者首選的透析方法［7］。③透析時(shí)間：腹膜透析患者在透析的前2年SF-36得分比較穩(wěn)定，1～2年時(shí)隨著透析的進(jìn)行生活質(zhì)量逐漸提高，但2年后SF-36得分呈明顯下降趨勢(shì)，殘余腎功能逐漸減少至消失，透析的不充分性、腹膜炎的發(fā)生、超濾不足等劣勢(shì)逐漸暴露，導(dǎo)致了并發(fā)癥的發(fā)生，患者生活質(zhì)量下降［8］。在慢性腎衰竭患者一體化治療中，前2年可考慮首選腹膜透析。

2.1.2 疾病相關(guān)因素：長期腹膜透析治療，不可避免會(huì)引起透析相關(guān)性腹膜炎、腹腔出血、營養(yǎng)缺失綜合征、脂質(zhì)紊亂、心血管并發(fā)癥等。近年來大量研究表明容量負(fù)荷過多和水鹽攝入過多是腹膜透析患者高血壓的主要原因，而隨之帶來的心血管并發(fā)癥是透析患者死亡的最常見原因［9-12］。據(jù)報(bào)道，腹膜透析患者低鈉血癥的發(fā)生率達(dá)12%～16%，其中以水負(fù)荷過多引起的稀釋性低鈉較為多見［13］。齊向明［14］研究表明，營養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化(MIA)綜合征對(duì)腹膜透析患者的預(yù)后具有重要的影響作用。

2.1.3 營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥，為18% ～56%［15］。由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致CAPD患者病死率占17%～56%［16］。發(fā)生營養(yǎng)不良的因素很多，主要與透析不充分、食欲降低而蛋白質(zhì)和能量的攝入不足有關(guān)，同時(shí)透析不充分、代謝性酸中毒可導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良。王桂華［17］發(fā)現(xiàn)，影響患者營養(yǎng)狀況的因素還有腹膜炎中大量糖吸收引起的飽腹感及精神、藥物、經(jīng)濟(jì)等因素。明亮［18］認(rèn)為，腹膜透析患者血清瘦素水平升高是導(dǎo)致尿毒癥患者營養(yǎng)不良的因素之一。營養(yǎng)不良是提示患者預(yù)后差的強(qiáng)烈指標(biāo)，易導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，并發(fā)感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存期。

2.1.4 睡眠紊亂：睡眠紊亂在ESRD中發(fā)生率較高，達(dá)60% ～80%，降低了患者的生活質(zhì)量，常見表現(xiàn)有失眠、睡眠相關(guān)呼吸紊亂、腿部不安寧綜合征、睡眠中周期性肢體運(yùn)動(dòng)等［19］。姜敏敏等［20］認(rèn)為，睡眠是人體基本生理活動(dòng)，與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，充分體現(xiàn)了睡眠是生活質(zhì)量的重要標(biāo)志。睡眠質(zhì)量較差的透析者存在不同程度的抑郁，這與睡眠質(zhì)量有關(guān)。

2.1.5 透析方案：目前最常用的透析方案為連續(xù)不臥床腹膜透析，每天至少4次更換透析液，這使患者的日常生活只能以透析治療為中心，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。自動(dòng)化腹膜透析(APD)技術(shù)在美國和歐洲應(yīng)用普及，它可使腹膜透析過程在專用儀器控制下在晚間患者睡眠期間自動(dòng)完成，免除了白天對(duì)患者的束縛，患者能進(jìn)行正常的活動(dòng)，使生活質(zhì)量得到了改善。

2.2 心理因素 心理因素是導(dǎo)致腹膜透析患者生活質(zhì)量降低的主要原因之一。腹膜透析患者心理障礙發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮、憂郁和無助的心理及情緒障礙等多個(gè)方面。這種心理障礙限制了其正常的人際交往，影響其與朋友、家人相聚的快樂，有些患者則認(rèn)為自己拖累家人而悲觀厭世，甚至產(chǎn)生輕生念頭［21］。謝小華等［22］報(bào)道，腹膜透析患者抑郁狀態(tài)為51.7%，抑郁發(fā)生的原因有多種，可能是長期治療及昂貴的醫(yī)療費(fèi)用使患者對(duì)生活失去信心所致［23］。

2.3 社會(huì)因素 教育程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、家庭與社會(huì)支持程度也影響著腹膜透析患者的生活質(zhì)量?；颊呱钯|(zhì)量的好壞，配偶起到舉足輕重的作用，家庭支持是社會(huì)支持的最主要內(nèi)容，這也是緩解患者透析后心理壓力的重要基礎(chǔ)。研究表明，腹膜透析1年內(nèi)患者社會(huì)支持率最低(55.56%)［24］。透析后患者失去了勞動(dòng)能力，也喪失了社會(huì)功能，透析昂貴的費(fèi)用，加強(qiáng)了患者對(duì)家庭其他成員的經(jīng)濟(jì)及生活的依賴性。

3 干預(yù)措施

護(hù)理干預(yù)不僅可以提高腹膜透析患者治療的依從性，降低腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，還可明顯改善患者的主觀綜合性營養(yǎng)狀況［25］，是患者獲得充分透析的保證，也是延長腹膜透析患者存活時(shí)間的重要手段，包括心理行為干預(yù)、飲食指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)、無菌操作指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防及醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)等在內(nèi)的護(hù)理干預(yù)。

3.1 健康教育

3.1.1 心理指導(dǎo)：心理指導(dǎo)是健康教育的重要組成部分，即針對(duì)患者存在的問題護(hù)理人員采用安慰、鼓勵(lì)、暗示等方式予以心理疏導(dǎo)，幫助其增強(qiáng)自我控制能力和治療信心。同時(shí)，盡最努力取得患者家屬的支持，讓患者家屬共同參與，建立家庭支持幫助系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)其治療的支持、鼓勵(lì)、監(jiān)督。

3.1.2 健康教育內(nèi)容：①疾病相關(guān)知識(shí)：更換透析液時(shí)必須嚴(yán)格無菌操作，避免發(fā)生感染，囑患者保護(hù)好腹膜透析外導(dǎo)管，保持管口周圍皮膚的清潔干燥，避免下腹部劇烈活動(dòng)或擠壓、碰撞等。洗澡時(shí)不宜盆浴，淋浴時(shí)用人工肛袋妥善保護(hù)導(dǎo)管出口處，以免出口處淋濕。透析過程中，如發(fā)現(xiàn)入液或出液不暢，應(yīng)檢查腹透管是否被壓或扭曲，然后再考慮是否被纖維蛋白塊堵塞，可采取變換體位，按摩腹部，并用肝素鹽水反復(fù)沖洗等方法，不能用注射器回抽導(dǎo)管，如仍不通暢，應(yīng)考慮腹透管移位或被大網(wǎng)膜包繞，則應(yīng)停止透析，及時(shí)就醫(yī)。還要教會(huì)患者掌握管理容量的方法，監(jiān)測(cè)血壓、體重，準(zhǔn)確記錄每天尿量、超濾量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在容量超負(fù)荷的征象如：胸悶、氣促、心悸、夜間不能平臥等。②飲食指導(dǎo) ：合理的飲食方案可以緩解尿毒癥癥狀，延緩殘余腎單位的破壞速度［26］。因此要掌握合理的飲食結(jié)構(gòu)，保證充足的能量攝入。囑患者進(jìn)食高蛋白的飲食，蛋白質(zhì)攝入為1.2～1.5 g·kg-1·d-1，其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等，禁食植物蛋白，如花生、豆類及豆制品等，少食蝦及動(dòng)物的內(nèi)臟等含磷高的食物，所需熱卡為145～160 kJ·kg-1·d-1，除此之外還需補(bǔ)充氨基酸、維生素和微量元素，同時(shí)限制水、鹽和鉀的攝入量。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)確定每天飲水量，即飲水量=前日尿量+透析液超濾量+500 ml;鈉鹽控制在3 g/d以下;并發(fā)放食物成分換算表，讓患者學(xué)會(huì)正確估算食物中水、鈉的含量。每天進(jìn)食10～20 g蒜泥，保持腸道菌群平衡，預(yù)防腹瀉與便秘，降低因腹瀉或便秘造成的腹腔感染發(fā)生率［27］。③衛(wèi)生保健指導(dǎo)：規(guī)范治療環(huán)境，室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)，保持空氣清新，每天用84消毒液擦擦拭地面，紫外線照射1～2次，時(shí)間為30 min;注意適當(dāng)休息，避免勞累，防止上呼吸道感染，預(yù)防感染等;注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，導(dǎo)管周圍出現(xiàn)瘙癢，不能隨意亂抓，避免皮膚破潰發(fā)炎，使導(dǎo)管外口感染而導(dǎo)致發(fā)生腹膜炎。

3.1.3 健康教育時(shí)機(jī)：由專人負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬有關(guān)腹膜透析護(hù)理的培訓(xùn)，不斷規(guī)范和完善培訓(xùn)措施，從而降低腹膜炎的發(fā)生。培訓(xùn)主要分為2個(gè)階段：①透析前教育，②透析后培訓(xùn)。加強(qiáng)透析后培訓(xùn)，不僅能有效防止腹膜炎的發(fā)生［28］，更重要的是可以決定居家腹膜透析的療效及長期性［29］，是腹透技術(shù)成敗的關(guān)鍵。

3.1.4 健康教育形式：形式多種多樣。要建立個(gè)人檔案，記錄患者的文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、地址、聯(lián)系電話等。并通過集體授課、一對(duì)一培訓(xùn)指導(dǎo)、個(gè)別教育、專題知識(shí)講座、觀看書面或視頻材料、家訪指導(dǎo)、電話隨訪、采用榜樣示范教育、召開腎友聯(lián)誼會(huì)等方式加強(qiáng)醫(yī)患、患者之間的互相交流。

3.2 提高社會(huì)支持 社會(huì)支持系統(tǒng)包括配偶、家庭成員以及朋友、同事、領(lǐng)導(dǎo)等。有力的社會(huì)支持，可幫助透析者重拾回歸社會(huì)的信心。Gallant［30］的研究顯示，良好的社會(huì)支持可以提高患者的自我管理能力。家庭支持是社會(huì)支持的最主要內(nèi)容，根據(jù)自我效能理論，良好的社會(huì)和家庭支持是自我效能建立與發(fā)展的重要因素［31］，因此對(duì)患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)，還應(yīng)重視對(duì)家庭成員的教育，幫助其認(rèn)識(shí)到良好社會(huì)支持對(duì)于提高患者自我效能和自我管理行為的重要性，同時(shí)還應(yīng)了解家庭成員所面臨的壓力，并給予疏導(dǎo)、支持和幫助。

綜上所述，目前我國腹膜透析患者的Hr-QOL水平不高，工作中應(yīng)廣泛深入開展針對(duì)相關(guān)影響因素的護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員要根據(jù)患者的需要給予具有專業(yè)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的護(hù)理指導(dǎo)，同時(shí)還要負(fù)責(zé)教育和訓(xùn)練與患者有關(guān)的CAPD技術(shù)及必要的獨(dú)立自我護(hù)理技巧，以切實(shí)可行的措施，解決患者的心理及生理問題，從而降低患者的病死率和醫(yī)療費(fèi)用，提高生存質(zhì)量。

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