張耐新

腮腺區(qū)良性腫瘤中以多行性腺瘤和腺淋巴瘤多見，治療方法為手術(shù)切除。傳統(tǒng)手術(shù)通常需要解剖面神經(jīng)各分支，并于面神經(jīng)淺面切除腮腺淺葉和腫瘤。我們采取的區(qū)域性切除術(shù)只解剖與腫瘤毗鄰的面神經(jīng)，保留腮腺主導(dǎo)管及部分腮腺淺葉組織，只切除腫瘤及周圍0.5～1.0 cm腮腺組織。此術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式并發(fā)癥少，術(shù)后隨訪，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2005年1月我院收治采用區(qū)域性切除術(shù)的患者46例，其中男26例，女20例;年齡24～78歲，平均年齡52歲;腺淋巴瘤25例，多形性腺瘤20例，肌上皮瘤1例，直徑≤3.5 cm。術(shù)前均行B超和CT檢查，排除邊界不清或位于深葉的腫瘤，術(shù)中懷疑并冰凍證實為惡性者，需立即改變術(shù)式。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻下進行，切口采用“S”形切口，較傳統(tǒng)術(shù)式短，根據(jù)腫瘤部位在“S”形切口上選擇耳前、耳后或頜后區(qū)域上作切口，長度以暴露腫瘤邊界1.0～1.5 cm即可，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、腮腺咬肌筋膜，在咬肌筋膜深面分離，翻起皮瓣，完全暴露出腫瘤及周圍腺體。解剖面神經(jīng)，采用外周向主干方向鈍銳性分離相結(jié)合的辦法，如腫瘤位于耳前腮腺導(dǎo)管以上水平，可只解剖面神經(jīng)顳支和顴支;如腫瘤位于腮腺導(dǎo)管以下頜骨下緣以上水平，則需解剖下頜緣支，下頰支;如腫瘤位于耳垂下，頜后，下頜角區(qū)域，則需解剖面神經(jīng)下頜緣支，面神經(jīng)解剖完以后，以腫瘤為中心切除腫瘤及其周圍腺體0.5～1.0 cm，術(shù)中保留主導(dǎo)管，縫扎腮腺殘端及分支導(dǎo)管，術(shù)后放置引流，加壓包扎14 d，一般口服山崀菪堿5 d。

2 結(jié)果

46例保留腮腺咬肌筋膜，瘢痕隱蔽，腮腺區(qū)凹陷不明顯，術(shù)后出現(xiàn)暫時性面癱2例，表現(xiàn)為術(shù)側(cè)口角下垂，鼻唇溝變淺，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后6個月復(fù)查，面癱消失。味覺出汗綜合征2例。

3 討論

腮腺淺葉良性腫瘤的傳統(tǒng)術(shù)式是腮腺淺葉及腫瘤的切除術(shù)，其適應(yīng)證廣，但不足之處在于并發(fā)癥相對多，故有學(xué)者提出對腮腺淺葉良性腫瘤無需切除腮腺淺葉組織，可采用區(qū)域性切除術(shù)以減少創(chuàng)傷。Witt［1］認為直徑＜4 cm的腮腺多形性腺瘤行腮腺淺葉切除術(shù)與腮腺淺葉部分切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異。

3.1 傳統(tǒng)術(shù)式 傳統(tǒng)手術(shù)切除范圍大，常需解剖面神經(jīng)各個分支，因而面神經(jīng)損傷的幾率增大。有報道高達40%，而區(qū)域性切除術(shù)手術(shù)范圍小，術(shù)中只解剖與腫瘤有關(guān)的面神經(jīng)，出現(xiàn)神經(jīng)損傷幾率小［2］。Frey’s綜合征(味覺出汗綜合征)是腮腺術(shù)后當(dāng)有味覺刺激或咀嚼活動時術(shù)區(qū)皮膚發(fā)生出汗和潮濕的現(xiàn)象，是術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率報道不一，重點在預(yù)防，而區(qū)域性切除術(shù)的優(yōu)點在于最大限度保護了腮腺表面的SMAS筋膜，在腮腺表面形成一層保護屏障。

3.2 區(qū)域性切除術(shù) 最大限度的保留了腮腺導(dǎo)管，使剩余腮腺繼續(xù)行使功能。愈光巖等［3］報道，區(qū)域性切除術(shù)后腮腺可保留接近正常的攝取功能以及1/2以上的分泌功能。本組病例術(shù)后隨訪80%患者擠壓腺體仍有唾液。

多形性腺瘤與其他腮腺良性腫瘤相比，包膜不完整，易復(fù)發(fā)，但溫玉明等［4］研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)多形性腺瘤的連續(xù)病理切片中發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜外浸潤的最大深度和出芽最大深度均＜1 mm，故只要在腫瘤包膜外0.5～1.0 cm處切除正常腺體及腫瘤，深度控制在正常范圍內(nèi)，不會影響手術(shù)的徹底性。

傳統(tǒng)腮腺淺葉及腫瘤切除術(shù)雖然適應(yīng)證廣泛，但是術(shù)后并發(fā)癥多。術(shù)前經(jīng)B超和CT等輔助檢查確定腫瘤位于腮腺淺葉，邊界清楚，臨床診斷為良性腫瘤的患者，只要腫瘤直徑≤3.5 cm，可采用區(qū)域性切除術(shù)，切除腫瘤及周圍0.5～1.0 cm正常腺體組織［5，6］。要求術(shù)者經(jīng)驗豐富，動作輕柔，技術(shù)嫻熟。如果腫瘤雖然位于腮腺淺葉，但其直徑＞3.5 cm，或位于深葉，建議采用傳統(tǒng)腮腺切除術(shù)。在行區(qū)域性切除術(shù)時，如發(fā)現(xiàn)腫瘤與術(shù)前診斷不符，尤其懷疑有惡性可能時，可冰凍切片病理檢查，必要時擴大手術(shù)范圍，確保手術(shù)成功。

1 Witt RL.The significance of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma.Laryngoscope，2002，112：2141.

2 趙怡芳主編.口腔疾病診療并發(fā)癥.第1版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004.193.

3 愈光巖，馬大權(quán)，柳曉冰，等.腮腺區(qū)域性切除術(shù)在沃辛瘤治療中的應(yīng)用.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1996，31：372-374.

4 溫玉明，陳潤良，王昌美，腮腺多形性腺瘤腺體切除范圍的病理依據(jù).華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，21：359-360.

5 莫清清.腮腺Warthin瘤與腮腺多形性腺瘤的超聲對照分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14：2082-2084.

6 周泉.腮腺腫物26例誤診原因分析.臨床誤診誤治雜志，2009，22：57-58.