李常偉 任棟 王鵬程 吳昊天

胸椎骨折是常見的高能量損傷。經(jīng)胸入路能對胸椎前部提供寬廣顯露，但前路手術(shù)復(fù)雜、損傷較大，其圍手術(shù)期并發(fā)癥較多。收集我院2001至2009年行胸椎前路手術(shù)的201例患者的臨床資料，分析圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生及處理情況。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者201例，均為胸椎骨折，采取前路手術(shù)治療。左側(cè)入路103例，右側(cè)入路98例。男138例，女63例;年齡18～63歲，平均年齡34歲;受傷原因：高處墜落傷90例，車禍傷55例，重物砸傷20例，其他36例。根據(jù)ASIA神經(jīng)功能分級，出現(xiàn)并發(fā)癥的145例患者中，A級21例，B級23例，C級63例，D級34例，E級4例。

1.2 觀察方法 對201例患者資料進(jìn)行回顧性分析，分析圍手術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)的原因及類型，記錄并評價(jià)給予積極預(yù)防及處理后的療效。

2 結(jié)果

145例患者發(fā)生與前路手術(shù)相關(guān)的圍手術(shù)期并發(fā)癥，每例患者常合并多種并發(fā)癥。胸腔及肺部并發(fā)癥發(fā)生128例，高熱與低體溫11例，肋骨骨折39例，神經(jīng)血管損傷4例，腦脊液漏1例，其他20例。

3 討論

胸椎損傷常為高能量損傷，通常只有軸向的暴力或?qū)е虑谋┝?或兩者同時(shí)作用)才導(dǎo)致胸椎的損傷。約75%的胸椎損傷患者同時(shí)并發(fā)有肋骨骨折、肺損傷等并發(fā)癥［1］，而胸椎骨折的前路手術(shù)復(fù)雜，圍手術(shù)期的并發(fā)癥較多，因此認(rèn)識圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的原因及有效的處理是手術(shù)安全和治療效果的重要保證。

3.1 胸腔及肺部的并發(fā)癥 血?dú)庑?、胸腔積液。本組術(shù)前發(fā)生85例，術(shù)后29例。胸椎骨折常伴有胸壁、肺組織等損傷，同時(shí)術(shù)中創(chuàng)面大、滲血多，節(jié)段血管脫落等常導(dǎo)致肺組織和(或)胸內(nèi)血管損傷引起血液、氣體等進(jìn)入胸腔引起血、氣胸等［2］。對于少量的氣胸、胸腔積液等無需特殊處理，定期復(fù)查。大量血?dú)庑亍⑿厍环e液需行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)，及時(shí)排除積液積氣，改善呼吸功能，并適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染［3］，胸腔閉式引流術(shù)者，引流量少于50 ml/d，不再有液體氣體排出時(shí)，復(fù)查胸部X線或CT證實(shí)肺膨脹良好后，拔除引流管。

3.2 肺不張、肺組織損傷 本組肺不張術(shù)前發(fā)生7例，術(shù)后5例。術(shù)前5例為截癱患者。胸椎骨折及伴發(fā)的血、氣胸、肋骨骨折等引起的疼痛均可抑制呼吸導(dǎo)致肺不張，積極治療血、氣胸、胸腔積液及適當(dāng)?shù)闹雇粗委熆蓽p少其發(fā)生率。術(shù)后因痰潴留造成肺不張3例，術(shù)中肺萎陷時(shí)間過長引起肺不張1例，術(shù)后并發(fā)血?dú)庑匾鸱尾粡堈?例。胸椎骨折患者尤其截癱者，肺部血循環(huán)不暢，支氣管及喉內(nèi)分泌物不易排出常引起痰液潴留。預(yù)防方法：勤翻身拍背排談，鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，同時(shí)做到術(shù)前戒煙，改善肺功能。此外可應(yīng)用抑制副交感神經(jīng)緊張的藥物，有效抗生素及化痰藥物［4］。術(shù)中大約每30分鐘就將肺擴(kuò)張1次，以防術(shù)后并發(fā)肺不張，在關(guān)胸腔之前，應(yīng)確證肺已完全擴(kuò)張［5］。肺組織損傷：本組術(shù)中肺組織損傷2例。1例為胸膜嚴(yán)重粘連，經(jīng)肋骨床進(jìn)入胸膜腔時(shí)周圍組織分離不當(dāng)造成肺組織損傷，1例為胸腔內(nèi)操作時(shí)肺組織突然充氣，銳利器械造成肺組織損傷，經(jīng)及時(shí)修補(bǔ)均獲良好恢復(fù)。胸膜粘連常由于胸部損傷胸腔內(nèi)滲出的積液引起，對于伴有胸腔積液和(或)伴有血胸患者術(shù)前應(yīng)積極處理，減少胸膜的粘連及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中在胸腔內(nèi)使用銳利器械操作時(shí)，應(yīng)通知麻醉師，以免使肺過度通氣或突然充氣，造成肺組織損傷。

3.3 高熱與低體溫 本組出現(xiàn)高熱患者9例，低熱2例。胸椎骨折伴脊髓損傷者，自主神經(jīng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能排汗，體溫調(diào)節(jié)功能喪失，常出現(xiàn)高熱。在冬季，受低溫影響，患者可出現(xiàn)低體溫，體溫可低于35℃。對高熱患者，以物理降溫為主如：冷敷、酒精擦浴等。出現(xiàn)低體溫者較少，對低溫患者應(yīng)注意保暖，并及時(shí)行物理復(fù)溫。如因感染原因等引起的高熱，應(yīng)積極控制感染、對癥處理等。

3.4 肋骨骨折 胸椎骨折常合并肋骨骨折，本組術(shù)前肋骨骨折者38例，術(shù)中1例?；颊呔闯霈F(xiàn)連枷胸及反常呼吸運(yùn)動(dòng)。閉合性單處或多處肋骨骨折較少有明顯錯(cuò)位和重疊，胸帶妥善固定多能自愈。本組術(shù)中肋骨骨折主因使用肋骨撐開器時(shí)速度過快、幅度過大引起。術(shù)中置入肋骨撐開器時(shí)，撐開速度宜緩慢，撐力應(yīng)均衡，使周圍組織適應(yīng)，減少肋骨骨折及周圍軟組織損傷。

3.5 神經(jīng)血管損傷 本組出現(xiàn)臂叢神經(jīng)麻痹1例，術(shù)中肋間血管、神經(jīng)損傷2例。術(shù)中骨碎塊凸入椎管致脊髓受壓1例。本組未出現(xiàn)胸腔大動(dòng)脈、胸導(dǎo)管等損傷。胸椎前路手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間較長，舒適體位可避免臂叢神經(jīng)、腋動(dòng)靜脈等損傷。擺體位時(shí)，于臥側(cè)腋窩放一襯墊，并用臂托使臂的上部維持自然位置，肩關(guān)節(jié)90°屈曲，中立位，肘部近于伸直，以免腋動(dòng)靜脈受壓、臂叢神經(jīng)牽拉麻痹［1］。肋間神經(jīng)、血管損傷2例，1例為在剝離切除肋骨時(shí)出血鉗夾血管時(shí)夾持肋間神經(jīng)，由于神經(jīng)未斷裂，術(shù)后逐漸恢復(fù);1例為暴露椎體時(shí)，肋間血管結(jié)扎線結(jié)脫落，引起出血。術(shù)中切除肋骨時(shí)仔細(xì)操作，清晰暴露視野，避免盲目鉗夾。如肋間神經(jīng)未被切斷，術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)均可自行恢復(fù)，無需特殊處理。暴露椎體時(shí)，牢固結(jié)扎肋間血管，防止線結(jié)脫落。切除病椎時(shí)，術(shù)野要清楚，動(dòng)作輕柔，避免骨質(zhì)碎塊凸入椎管壓迫脊髓。凸入的骨碎塊，應(yīng)及時(shí)取出，避免或減輕脊髓損傷。術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷者，應(yīng)密切觀察，并用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療及脫水治療，適當(dāng)神經(jīng)營養(yǎng)治療，必要時(shí)行探查手術(shù)。

3.6 硬膜撕裂、腦脊液外漏 本組1例為術(shù)中椎板鉗減壓時(shí)不慎鉗夾硬脊膜造成硬膜撕裂、腦脊液漏，經(jīng)及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。術(shù)中減壓時(shí)，視野要清晰，避免盲目操作，對于較小的硬膜撕裂可采取頭低腳高位，7-0號線直接間斷縫合，撕裂橫徑超過8 mm，直接縫合會導(dǎo)致硬膜囊狹窄，建議取闊筋膜或人工材料修補(bǔ)，術(shù)后觀察病情，必要時(shí)需行再次手術(shù)［6］。

3.7 其他 褥瘡常出現(xiàn)于截癱患者，床褥平軟、勤翻身、并對受壓部位進(jìn)行按摩，可很好的預(yù)防。本組發(fā)生雙下肢靜脈血栓4例。未出現(xiàn)肺栓塞患者。術(shù)前肌肉按摩、足踝活動(dòng)及低分子肝素應(yīng)用可預(yù)防雙下肢血栓形成。對血栓形成者可給予溶栓、抗凝等治療。本組泌尿系感染10例，均為截癱患者，及時(shí)行膀胱沖洗、間歇導(dǎo)尿、應(yīng)用抗生素等處理，可獲得良好療效。對于需長期留置導(dǎo)尿管而又無法控制泌尿系感染者可行永久性恥骨上膀胱造瘺術(shù)［3］。傷口感染4例。經(jīng)早期積極清創(chuàng)等治療均愈合良好。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中輕柔仔細(xì)操作注意保護(hù)傷口周圍軟組織，對預(yù)防術(shù)后傷口感染有一定意義。本組患者中未出現(xiàn)定位、置釘失誤，神經(jīng)功能障礙加重等并發(fā)癥。胸椎前路手術(shù)相對復(fù)雜，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中輕柔仔細(xì)操作、術(shù)后正確積極有效的處理是手術(shù)安全及療效的重要保證。

1 王學(xué)謙，婁思權(quán)主譯.創(chuàng)傷骨科學(xué).第3版.天津：天津科技翻譯公司，2001.753，910.

2 陳前芬，肖增明，李世德，等.胸腰椎前路手術(shù)并發(fā)癥分析和對策.中國矯形外科雜志，2009，17：547.

3 吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.335-337，836.

4 胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.642.

5 苗華，周建生主編.骨科手術(shù)入路解剖學(xué).第1版.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2009.369.

6 孫常太.脊柱外科手術(shù)腦脊液漏的預(yù)防和處理.山東醫(yī)藥，2009，49：3-4.