陳國安 唐淑華 儲范昕

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科，上海 200040)

部分趾甲拔除術(shù)結(jié)合三石散外敷治療嵌甲癥39例

陳國安 唐淑華 儲范昕

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科，上海 200040)

嵌甲;指(趾)甲;外科學(xué);中藥外敷

嵌甲，指甲板過度向側(cè)面生長并嵌入甲皺襞，可導(dǎo)致疼痛和發(fā)炎，大拇趾甲常見，該癥多因穿鞋過緊壓迫和修甲不良造成［1］。嵌甲癥屬中醫(yī)學(xué)甲疽范疇，又名嵌甲。多因剪甲傷肌，或因穿窄鞋甲長侵肉，致使氣血阻遏不通，久之甲旁焮腫破爛，時(shí)滲黃水，胬肉高突，疼痛難忍，觸又更甚［2］。該病初期時(shí)，少數(shù)病例藥物治療尚能見效，如若一時(shí)不能治愈，尤其是局部胬肉高突時(shí)，單純藥物治療則往往難以奏效。2006—2011年，我們采用患側(cè)部分趾甲拔除術(shù)結(jié)合中藥三石散外敷治療嵌甲癥39例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例均為我院中醫(yī)外科門診患者，男25例，女 14例;年齡最大66歲，最小 10歲，平均(24.28±3.01)歲;病程最長 1年，最短 15 d，平均(53.38±10.71)d;發(fā)病部位均在兩足拇趾，左側(cè)21例，右側(cè)18例;拇趾內(nèi)側(cè)21例，拇趾外側(cè)23例，其中2例發(fā)生在拇趾的雙側(cè)，1例發(fā)生在雙足拇趾的雙側(cè)。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《口腔、皮膚科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］化膿性甲溝炎中的嵌甲及《皮膚病》［4］中嵌甲的診斷要點(diǎn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述的診斷要點(diǎn)，并經(jīng)過連續(xù)10 d以上藥物治療且無效的病例，藥物治療包括各種中、西藥物的口服及外用。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜10歲或＞70歲;妊娠期婦女;嚴(yán)重心肺疾病及肝病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療 整個(gè)患趾常規(guī)消毒，用2%利多卡因注射液在患趾根部的兩側(cè)各注射2 mL左右，行趾根神經(jīng)阻滯麻醉，達(dá)效后用手術(shù)剪刀在患趾趾甲游離緣距患側(cè)邊緣約5 mm左右處剪開，并斜向患側(cè)趾甲甲根邊緣剪去，形似一個(gè)倒置的直角三角形狀，即尖端是在患側(cè)趾甲根部、直角的位置是在患側(cè)趾甲的邊緣及游離緣，然后用血管鉗鉗住離斷后的趾甲并拔除，拔除的趾甲最好要達(dá)到趾甲的根部，尤其是那些胬肉的位置不在患側(cè)趾甲邊緣的末端而在中部的患者，拔除的部分趾甲必須要達(dá)到趾甲的根部，不要?dú)埩艏赘?趾甲埋于皮膚內(nèi)的部分)部位的趾甲角。要注意的是當(dāng)剪到近端甲襞時(shí)，將甲根與近端甲襞分離，沿著近端甲襞下緣剪到甲根，拔除趾甲的多少要根據(jù)趾甲嵌入甲溝的程度及局部肉芽組織水腫高突情況而定，一般來說拔除趾甲的面積約占整個(gè)趾甲面積的1/6，或更少。在具體的操作過程中，拔甲盡量不要一步完成。一則在趾甲游離緣一下子剪到甲根部，勢必使剪刀刺入甲床程度加深，從而對甲床的破壞增大，使得創(chuàng)口變深、患者疼痛加重;再則也難以將甲根部分的趾甲去除干凈?？梢苑謨刹讲僮鳎劝瓷鲜黾艏椎姆椒▽⒅杭准舻娇v向的1/2～3/5處并去除，再繼續(xù)剪甲至甲根部并去除。在拔除部分趾甲的同時(shí)將局部高突的胬肉即肉芽組織一并剪除擴(kuò)創(chuàng)，務(wù)必從肉芽組織的基底部將其修剪干凈，可使創(chuàng)口略呈凹陷。術(shù)畢用藻酸鈣敷料(德國保赫曼公司生產(chǎn))填塞創(chuàng)口并加壓包扎。加壓包扎時(shí)應(yīng)注意包扎的松緊度，太緊影響血液循環(huán)，太松則不利壓迫止血。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)盡量減少行走，并抬高患肢，手術(shù)部位應(yīng)保持干燥，在創(chuàng)口愈合之前避免接觸水分。

1.3.2 術(shù)后治療 手術(shù)的第2 d起每日換藥1次，換藥前先用0.9%氯化鈉注射液棉球擦洗創(chuàng)口，然后用消毒的干棉球或棉簽擦干創(chuàng)口的水分，再將三石散(藥物組成:爐甘石、熟石膏、赤石脂)［5］撒在創(chuàng)口上后消毒紗布包扎。如局部滲出液較多或包扎物被污染，則可以再行1次換藥，如創(chuàng)口局部干燥無滲液也可隔日換藥1次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)(自擬) 治愈:嵌甲現(xiàn)象消除，局部腫痛緩解，手術(shù)創(chuàng)口愈合;好轉(zhuǎn):嵌甲現(xiàn)象消除，手術(shù)創(chuàng)口愈合但局部腫痛未完全緩解，或嵌甲現(xiàn)象消除，局部腫痛緩解但手術(shù)創(chuàng)口尚未愈合;無效:嵌甲現(xiàn)象未消除，局部腫痛未緩解，手術(shù)創(chuàng)口未愈合。

2 結(jié)果

本組39例均治愈。創(chuàng)口愈合時(shí)間最長9 d，最短5 d，平均(6.77±0.58)d。隨訪3個(gè)月，無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

嵌甲癥多因穿過于狹窄的鞋的壓迫或因修剪趾甲不得法所致。過長而大的趾甲可能是引起嵌甲的基本因素。病變主要見于拇趾甲。因甲板過度增生，使其側(cè)緣嵌入甲溝內(nèi)。輕者受壓時(shí)疼痛，重者疼痛明顯，并可引起繼發(fā)感染及肉芽組織增生［6］。有學(xué)者提出，引起嵌甲癥的原因尚有局部畸形、甲營養(yǎng)不良、真菌感染、長時(shí)間站立等［7－8］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，嵌甲癥是因趾甲過長嵌入肉內(nèi)，或因修甲傷及甲旁皮肉，或因靴鞋狹窄久受研損，致令局部氣血阻遏，復(fù)又染毒而成。唐·王燾《外臺秘要·甲疽方五首》指出“夫甲疽之為病，或因割甲傷肌，或因甲長侵肉成瘡腫痛，復(fù)緣靴窄研損四邊，腫焮黃水出，侵淫相染”［9］。嵌甲癥發(fā)病的關(guān)鍵是趾甲嵌入甲溝中，并往往同時(shí)存在甲溝處的破損，兩者互為因果。嵌入的趾甲擠壓或摩擦周圍的組織，導(dǎo)致局部的破損、炎癥反應(yīng)或感染，日久肉芽組織增生;局部的炎癥反應(yīng)造成的水腫及肉芽組織增生，又使得趾甲嵌入程度加深。最常見的有修剪趾甲不慎傷及旁邊的皮膚，或修甲不當(dāng)留有尖角刺傷皮膚，或鞋子過緊行走過多從而使趾甲嵌入傷及皮膚，或足趾部位被踩到及踢到硬物而致?lián)p傷皮膚，從而誘發(fā)嵌甲癥，外傷是主要的原因。

嵌甲癥的治療方法有單純的藥物治療和拔除趾甲為主的手術(shù)治療。一般在發(fā)病的初期可以采用單純的藥物治療，包括口服藥物治療和局部的外用藥物治療，此時(shí)的患者因懼怕心理或其他原因，往往也不愿接受拔甲的手術(shù)治療。由于嵌甲癥的形成往往有局部皮膚損傷的創(chuàng)口，還有嵌入的趾甲，加上患者有不同程度的行走擠壓，這樣就加重了局部水腫和趾甲嵌入的程度，使得藥物治療難以取得較好的療效，從而降低了治愈率，使得相當(dāng)大的一部分患者不能單靠藥物治療來治愈。手術(shù)拔甲對該病有確切的療效，由于局部的趾甲被拔除，消除了創(chuàng)口處趾甲嵌入壓迫及摩擦的現(xiàn)象，改善了血液循環(huán)，有利于局部水腫和炎癥的消退，還有利于創(chuàng)口的愈合，故而提高了治愈率，所以對單純藥物治療無效的患者可以采用手術(shù)拔甲或者說修甲的方法進(jìn)行治療。清·祁坤《外科大成》更是明確提出了“大抵甲疽，惟宜剔甲，則不藥可愈”［10］之說，確實(shí)符合臨床實(shí)際。

手術(shù)拔甲，對嵌甲癥而言療效確切。但是，如何拔甲也是一個(gè)問題。如果將整個(gè)趾甲拔除，不會影響治愈率，但由于創(chuàng)傷面較大而影響愈合時(shí)間，并在一定程度上增加了患者的痛苦。故除非疾病延及整個(gè)甲床，一般很少采用。如果將趾甲剔除一角，雖然損傷較小，患者的痛苦也小，但有可能由于剔除的趾甲過少，在創(chuàng)口尚未完全愈合之前新長出的趾甲又再次嵌入，從而不能治愈。筆者采用沿著患側(cè)趾甲邊緣的部分趾甲拔除術(shù)，拔除的趾甲面積一般只占整個(gè)趾甲面積的1/6，甚至更少。其目的是在不影響治愈率的前提下減少創(chuàng)傷的范圍，有利于創(chuàng)口的愈合，并減輕患者的痛苦。但是，拔除趾甲的多少要根據(jù)趾甲嵌入甲溝的程度及局部肉芽組織水腫高突情況而定，并非越少越好，要點(diǎn)是當(dāng)趾甲長到手術(shù)創(chuàng)傷的部位時(shí)，創(chuàng)口必須完全愈合，腫痛必須完全消退。否則，就有可能無功而返。術(shù)后的治療我們采用摻藥三石散外敷，該藥為散劑，由制爐甘石、熟石膏、赤石脂研末而成。爐甘石收濕生肌斂瘡;熟石膏清熱收濕，斂瘡生肌;赤石脂收斂止血，斂瘡生肌。三藥合用重在收斂生肌。用摻藥而不用油膏，取其既有促進(jìn)創(chuàng)口愈合的作用，又能使創(chuàng)口處的肉芽不至于生長過快而形成胬肉。故部分趾甲拔除術(shù)結(jié)合中藥三石散外敷是治療嵌甲癥的一種比較理想的方法，治法簡單，便于操作，療效確切。另外，在本組治療的39例中，有2例在6個(gè)月以后病情出現(xiàn)反復(fù)。究其原因，1例是學(xué)生，喜好打籃球、踢足球，足趾經(jīng)常被人踩到;1例是中風(fēng)后遺癥患者，行走時(shí)偏癱下肢的足拇趾先著地。從某個(gè)角度講，都與外傷后再次引起本病有關(guān)。

［1］楊志寅.診斷學(xué)大辭典［M］.北京:華夏出版社，1993:72.

［2］中國中醫(yī)研究院，廣州中醫(yī)學(xué)院.簡明中醫(yī)辭典［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:242.

［3］周長江，錢學(xué)冶.口腔、皮膚科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:科學(xué)出版社，2001:291－292.

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［5］顧伯華.實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:629.

［6］王俠生，廖康煌.楊國亮皮膚病學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005:765.

［7］邱南海，高巍，李建華，等.部分甲床切除治療嵌甲癥28例［J］.天津醫(yī)藥，2007，35(11):831.

［8］徐洪璋，陳為堅(jiān)，程秋斌.改良Winograd術(shù)治療拇趾嵌甲癥［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(7):1749－1751.

［9］王燾.外臺秘要［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1955:799.

［10］祁坤.外科大成［M］.上海:上海衛(wèi)生出版社，1957:204.

R322.94;R758.72;R758.720.531

A

1002－2619(2012)08－1146－02

陳國安(1955—)，男，副主任醫(yī)師。從事中醫(yī)外、痔科的臨床工作。主要研究方向:中醫(yī)瘡瘍病和肛腸病。

2012－01－05)