劉晨瑤

白內(nèi)障是我國(guó)致盲眼病的首要因素。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)是目前治療白內(nèi)障的最先進(jìn)的方法之一。統(tǒng)計(jì)2008年“復(fù)明12號(hào)”流動(dòng)眼科手術(shù)車(chē)全年下鄉(xiāng)扶貧使用超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障并植入人工晶體的患者性別、年齡、核硬度、術(shù)前、術(shù)后視力情況及主要的手術(shù)并發(fā)癥，分析在貧困縣市、邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村白內(nèi)障患者的就醫(yī)狀況及術(shù)后療效;同時(shí)探討如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的情況下在流動(dòng)手術(shù)車(chē)上進(jìn)行大批量手術(shù)時(shí)能較好的預(yù)防感染。

1 資料與方法

1.1 一般資料 “復(fù)明12號(hào)”眼科手術(shù)車(chē)2008年下鄉(xiāng)行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的患者共1 042例。將患者接受手術(shù)治療時(shí)的年齡按＜50歲、51～60歲、61～70歲、＞70歲分為4組;依照Emery和Litte核硬度分級(jí)法將接受手術(shù)治療的患者白內(nèi)障核硬度分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)以上2組;使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表(E形圖標(biāo))分別檢查接受手術(shù)治療的患者術(shù)前及術(shù)后視力，并將術(shù)前視力分為光感、＜0.1、0.1～0.3共 3組，術(shù)后視力分為≤0.1、～0.3、～0.5、＞0.5 共 4 組。由于手術(shù)車(chē)的流動(dòng)性大，不便于隨訪，我們統(tǒng)計(jì)的術(shù)后視力均為術(shù)后第1天的裸眼視力。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均采用超聲乳化吸除白內(nèi)障聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。術(shù)前用愛(ài)爾卡因點(diǎn)眼做表面麻醉，12點(diǎn)鞏膜做隧道分離，9點(diǎn)用15°刀做輔助口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸除白內(nèi)障，I/A吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶體，I/A吸出黏彈劑，結(jié)膜下注射慶大霉素，電凝結(jié)膜口，術(shù)畢。

1.3 手術(shù)并發(fā)癥 按照超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］，觀察術(shù)后第1天裂隙燈顯微鏡下角膜水腫在Ⅱ級(jí)和Ⅱ級(jí)以上的病例。

2 結(jié)果

2008年“復(fù)明12號(hào)”流動(dòng)眼科手術(shù)車(chē)全年下鄉(xiāng)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)共1 042例。其中男479例(45.97%)，女563例(54.03%);患者接受手術(shù)治療時(shí)的年齡 ＜50歲 55例(5.28%)，51～60歲 62例(5.95%)，61～70 歲 353例(33.88%)，＞70歲的 572 例(54.89%);核硬度在Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)448例(42.99%)，核硬度在Ⅲ級(jí)以上 594例(57.01%);使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表(E形圖標(biāo))分別檢查接受手術(shù)治療的患者術(shù)前及術(shù)后視力，術(shù)前視力為光感的患者236例(22.65%)，視力為手動(dòng)或指數(shù)734 例(70.44%)，0.1 ～0.3 的 71 例(6.81%)，術(shù)后視力≤0.1的患者 82例(7.87%)，～0.3的 210例(20.20%)，～0.5 的 330 例(31.67%)，＞0.5 的 419 例(40.26%)。由于手術(shù)車(chē)的流動(dòng)性大，不便于隨訪，術(shù)后視力均為術(shù)后第1天的裸眼視力。統(tǒng)計(jì)張家口地區(qū)接受手術(shù)的患者共749例，其中并發(fā)有近視163例(21.76%)，人工晶體度數(shù)在10D以下的近視60例(8.01%)。2008年“復(fù)明12號(hào)”在各地區(qū)的分布情況:張家口 749例(71.88%)，承德 215例(20.63%)，石家莊 37 例(3.55%)，邢臺(tái) 33 例(3.17%)，保定8 例(0.77%)。

3 討論

3.1 農(nóng)村白內(nèi)障患者的就診情況分析 “復(fù)明12號(hào)”流動(dòng)眼科手術(shù)車(chē)上接受白內(nèi)障手術(shù)的患者根據(jù)性別分析。女性白內(nèi)障患者 563例(54.03%)多于男性白內(nèi)障患者 497例(45.97%)。與文獻(xiàn)［2］報(bào)道的女性白內(nèi)障患病率明顯高于男性相符，可能與女性壽命較長(zhǎng)及內(nèi)分泌等其他因素有關(guān)［3］。調(diào)查結(jié)果也表明下鄉(xiāng)時(shí)接受手術(shù)的白內(nèi)障患者年齡多在60歲以上。60歲以上的患者占到手術(shù)比例的88.73%。白內(nèi)障核硬度大部分在Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上?？赡苁墚?dāng)?shù)剞r(nóng)村衛(wèi)生條件差、經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后和交通不便等條件限制。同時(shí)農(nóng)民群眾對(duì)眼病治療意識(shí)差，直到嚴(yán)重影響日常生活時(shí)才進(jìn)行治療。本調(diào)查顯示，術(shù)前視力手動(dòng)或指數(shù)的患者占70.45%，光感的占22.6%。體現(xiàn)出在農(nóng)村患者尤其是不是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力的老年人對(duì)個(gè)人的視力要求不高，部分老人即使看不見(jiàn)也不愿增加子女的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主動(dòng)放棄治療。這樣造成核硬度大，手術(shù)難度大，術(shù)后反應(yīng)重，耽誤了手術(shù)的最佳時(shí)間。

3.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染發(fā)生 在下鄉(xiāng)扶貧期間，農(nóng)村患者衛(wèi)生習(xí)慣差，醫(yī)療水平低，在手術(shù)車(chē)上手術(shù)不同于正規(guī)手術(shù)室，車(chē)上緩沖半無(wú)菌區(qū)較小，不足3 m，在張家口壩上手術(shù)時(shí)，由于風(fēng)大很容易在開(kāi)門(mén)接送患者時(shí)，手術(shù)車(chē)上空氣與外界空氣交換，增加了感染機(jī)會(huì)。并且手術(shù)量較大，平均每天進(jìn)行30臺(tái)手術(shù)。這些不利的條件下集中進(jìn)行大批量手術(shù)，很容易造成感染。而“復(fù)明12號(hào)”是河北省的第一輛流動(dòng)手術(shù)車(chē)，我們沒(méi)有任何經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，國(guó)內(nèi)也沒(méi)有這方面的報(bào)道。但我們自2005年“復(fù)明12號(hào)”下鄉(xiāng)以來(lái)，共使用超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障6 225例，無(wú)1例手術(shù)感染發(fā)生?，F(xiàn)僅對(duì)2008年的手術(shù)進(jìn)行分析，總結(jié)如下:(1)加強(qiáng)空氣的消毒措施，除了應(yīng)用手術(shù)車(chē)上配備的紫外線消毒燈外，我們還額外配置了便攜的紫外線消毒推車(chē)，對(duì)手術(shù)室進(jìn)行加強(qiáng)消毒，以提高手術(shù)室空氣消毒質(zhì)量。(2)做好“兩點(diǎn)兩沖”。①?lài)诨颊呤中g(shù)前4 d用氯霉素滴眼液點(diǎn)雙眼，每天點(diǎn)6次。②手術(shù)前10 min術(shù)眼點(diǎn)0.5%碘伏2～3次。③手術(shù)前2 min用0.5%碘伏10 ml反復(fù)沖洗清潔結(jié)膜囊。④開(kāi)瞼后用配好的BSS液反復(fù)沖洗結(jié)膜。(3)手術(shù)時(shí)貼好貼膜完全將眼瞼保護(hù)，避免手術(shù)器械接觸眼瞼，盡量將上下睫毛全部包裹，避免其暴露于手術(shù)區(qū)。(4)手術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，每人一套消毒器械。(5)術(shù)畢，結(jié)膜下注射慶大霉素加地塞米松。(6)術(shù)后患者給予口服消炎藥，并給以抗生素滴眼液及地塞米松滴眼液每天4次點(diǎn)術(shù)眼，共2周，以后每天各滴3次，共1周。(7)術(shù)后第1天結(jié)膜下注射慶大霉素加地塞米松。經(jīng)過(guò)我們幾年的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，按照以上流程操作，即便是在鄉(xiāng)下衛(wèi)生條件較差的情況下，在手術(shù)車(chē)上手術(shù)也是安全可靠的。

3.3 超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障的療效 應(yīng)用超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障是目前公認(rèn)的最先進(jìn)的治療方法之一，它手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后造成散光小，不需住院，極大減輕了患者的負(fù)擔(dān)。本調(diào)查統(tǒng)計(jì)術(shù)前白內(nèi)障患者視力為光感占22.69%，指數(shù)、手動(dòng)的占70.45%。術(shù)后第1天裸眼視力＞0.1的占92.13%，＞0.3 的占71.93%，＞0.5 的占40.26%。除外有高度近視、晶體脫位、眼底病及弱視的患者，分析單純老年性白內(nèi)障的患者711例，術(shù)后第1天裸眼視力＞0.3的患者占95.2%，＞0.5的患者占59.01%。與有關(guān)［4］報(bào)道的術(shù)后第1天裸眼視力＞0.5的占55.30%相比，我們的術(shù)后效果完全達(dá)到了在醫(yī)院正規(guī)手術(shù)室手術(shù)的效果。術(shù)后有Ⅱ級(jí)以上角膜水腫的患者占5.97%。在有關(guān)報(bào)道［5］中統(tǒng)計(jì)的術(shù)后角膜水腫的患者占6.41%，我們?cè)谑中g(shù)車(chē)上手術(shù)的手術(shù)反應(yīng)比在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行的手術(shù)術(shù)后反應(yīng)還要輕。由于我們是從事治療白內(nèi)障的專(zhuān)科，多年來(lái)形成了一整套白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的操作技巧，尤其是對(duì)硬核性白內(nèi)障的超聲乳化有自己獨(dú)特的手術(shù)方法，如“填塞法”“對(duì)壓法”［6］等，能在乳化硬核時(shí)降低乳化能量，減少乳化時(shí)間，減輕對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。因而我們?cè)谑中g(shù)車(chē)上對(duì)大量硬核性白內(nèi)障實(shí)施手術(shù)時(shí)，術(shù)后反應(yīng)輕，視力提高快。由于“復(fù)明12號(hào)”眼科手術(shù)車(chē)流動(dòng)性大，不易隨診，我們所有統(tǒng)計(jì)的術(shù)后視力均為術(shù)后第一天的裸眼視力，隨著術(shù)后反應(yīng)的逐步消失及術(shù)后驗(yàn)光矯正視力還能有進(jìn)一步的提高。如有機(jī)會(huì)，我們準(zhǔn)備回訪這些患者，可以統(tǒng)計(jì)術(shù)后的最佳矯正視力。

3.4 流動(dòng)手術(shù)車(chē)下鄉(xiāng)扶貧期間，在每個(gè)縣停留的時(shí)間有限，而需要接受手術(shù)的患者較多。為了能在最短的時(shí)間內(nèi)治愈更多的患者，我們摸索出一套高效率的手術(shù)運(yùn)作模式。能在只有一張手術(shù)床的手術(shù)車(chē)上進(jìn)行大批量、滿(mǎn)負(fù)荷、流水式的手術(shù)操作。我們對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備至手術(shù)的過(guò)程進(jìn)行了反復(fù)配合演練，使其中各個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，形成了流水式操作模式，這樣就能1 d連續(xù)不斷的高效率的完成30例左右的手術(shù)。

3.5 張家口地區(qū)的高度近視人群的分析 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在張家口地區(qū)行白內(nèi)障手術(shù)共749例，其中并發(fā)有高度近視的患者163例(占21.76%)，而人工晶體度數(shù)＜10D的近視患者竟占到8.01%。大部分患者經(jīng)詢(xún)問(wèn)為文盲或小學(xué)水平，無(wú)看書(shū)看報(bào)習(xí)慣?？梢?jiàn)，近視的發(fā)病不單與用眼過(guò)度、眼睛疲勞、職業(yè)等因素有關(guān)，還可能與地域及當(dāng)?shù)氐纳盍?xí)慣或飲用水的微量元素等有關(guān)，但具體原因還有待于進(jìn)一步調(diào)查。

3.6 白內(nèi)障患者伴有晶體脫位的分析 在農(nóng)村及邊遠(yuǎn)山區(qū)手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者伴有晶體脫位的患者較多，在張家口地區(qū)共手術(shù)749例，伴有晶體脫位的患者有11例。經(jīng)詢(xún)問(wèn)得知多數(shù)患者都有明確的外傷史，但從未就醫(yī)，也無(wú)明顯癥狀。術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶體有1/4象限至1/2象限的晶體脫位或懸韌帶松弛。分析原因?yàn)檗r(nóng)村患者多從事農(nóng)業(yè)耕作等重體力勞動(dòng)，難免有鈍挫傷發(fā)生，但并未引起患者的重視，直至手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有晶體脫位，才意識(shí)到外傷已造成較嚴(yán)重的后果。這提示出眼外傷，尤其是鈍挫傷對(duì)眼睛造成的損傷是潛在的、不易發(fā)現(xiàn)的。雖然沒(méi)有直接的傷口，但是鈍挫傷可以造成懸韌帶斷裂、晶體脫位，嚴(yán)重的甚至能造成視網(wǎng)膜的損傷。因此我們要提高人民的眼保健意識(shí)，在勞動(dòng)、生產(chǎn)、生活過(guò)程中要注意保護(hù)眼睛，避免外傷。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，“復(fù)明12號(hào)”流動(dòng)眼科手術(shù)車(chē)在鄉(xiāng)下對(duì)大批量白內(nèi)障患者進(jìn)行扶貧手術(shù)時(shí)，應(yīng)用超聲乳化術(shù)治療白內(nèi)障的效果是肯定可靠的，并能極大方便貧困白內(nèi)障患者就醫(yī)，減輕了患者及家屬的負(fù)擔(dān)。我們?cè)诜鲐毷中g(shù)過(guò)程中摸索出了一套應(yīng)用于流動(dòng)手術(shù)車(chē)上消毒措施，預(yù)防感染，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐證明，流動(dòng)手術(shù)車(chē)下鄉(xiāng)扶貧手術(shù)是行之有效的方法，是可以推廣的，。這種形式方便、快捷，可以代替醫(yī)院手術(shù)室，推動(dòng)農(nóng)村的掃盲工作，提高了患者的生活水平和個(gè)人的勞動(dòng)能力，并提高了當(dāng)?shù)厝嗣竦姆啦≈尾∫庾R(shí)。“復(fù)明12號(hào)”在下鄉(xiāng)期間，充分發(fā)揮了方便快捷的優(yōu)點(diǎn)，為農(nóng)村老百姓提供了治療白內(nèi)障的平臺(tái)。綜上所述，流動(dòng)手術(shù)車(chē)下鄉(xiāng)進(jìn)行扶貧工作是行之有效的，結(jié)果是顯著的，為防盲治盲奠定了基礎(chǔ)。

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