田春英 唐紅蘭 周 旋

田春英:女，本科，主管護師

多數(shù)惡性腫瘤患者在確診時都已進入中晚期，喪失了手術(shù)切除的機會，此時，化療是腫瘤最重要的治療手段之一，由于化療及某些輔助支持治療藥物(如甘露醇，脂肪乳，鉀鹽)滲透壓高、刺激性大等特性，常引起不同程度的化學(xué)性靜脈炎，甚至外滲至皮下造成組織水腫、壞死。近年來，在靜脈輸液工具的發(fā)展過程中，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)以其明顯的優(yōu)勢被越來越廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的化療及支持治療中。但在臨床工作中仍然有部分患者拒絕行PICC，堅持選擇外周淺靜脈使用留置針或普通鋼針穿刺。我科對2010年9月～2011年9月住院期間拒絕行PICC置管的38例腫瘤患者進行問卷調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 38例拒絕行PICC置管的腫瘤患者中，男26例，女12例。年齡37～82歲，平均59.5歲。其中食管癌16例，肺癌6例，乳腺癌4例，卵巢癌4例，肝癌6例，宮頸癌2例。文化程度:大專及以上2例，高中及中專6例，初中及小學(xué)22例，小學(xué)以下8例。付費方式:公費1例，醫(yī)保37例。居住地:市區(qū)14例，農(nóng)村及其他24例。

1.2 調(diào)查工具 根據(jù)腫瘤患者常提出的一些比較關(guān)心的問題自行設(shè)計問卷。內(nèi)容包括:患者對化療及刺激性藥物外滲嚴(yán)重性的了解程度，擔(dān)心置管會給身體及血管造成損傷，擔(dān)心置管影響日常生活和工作，擔(dān)心置管時疼痛，擔(dān)心導(dǎo)管費用昂貴，擔(dān)心出院后導(dǎo)管維護麻煩，擔(dān)心導(dǎo)管隱蔽性差，影響美觀等。由3名責(zé)任護士負(fù)責(zé)，下發(fā)前征得患者及家屬同意并向患者簡要介紹問卷的內(nèi)容及填寫方法，采取現(xiàn)場發(fā)放問卷，填寫完整后即時收回。由患者本人填寫，填寫能力欠缺者，由責(zé)任護士詢問信息后代其填寫。共計發(fā)放問卷38份，收回有效問卷38份，回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對問卷調(diào)查的結(jié)果進行描述性分析。

2 結(jié)果

通過對問卷調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)有34.21%患者不了解化療及刺激性藥物外滲的嚴(yán)重性，71.05%患者擔(dān)心費用昂貴，68.42%患者擔(dān)心置管影響日常生活和工作，52.63%患者擔(dān)心出院后管道維護麻煩，31.58%患者擔(dān)心置管時疼痛，36.84%患者擔(dān)心置管對身體和血管造成損傷，15.79%患者擔(dān)心導(dǎo)管隱蔽性差，影響美觀，15.59%患者擔(dān)心管道滑脫。

3 護理對策

3.1 正確評估藥物性質(zhì)及治療費用，選擇合理的用藥途徑34.21%患者不了解化療及刺激性藥物外滲的嚴(yán)重性，71.5%患者擔(dān)心費用昂貴。責(zé)任護士在治療前應(yīng)根據(jù)患者病情、治療方案、經(jīng)濟狀況、靜脈條件、對藥物相關(guān)知識的了解程度及心理需求與醫(yī)師、患者及家屬共同商定患者的化療靜脈通道，選擇最優(yōu)的靜脈輸液途徑。對患者進行藥物知識宣教，告知患者化療及刺激性藥物對血管的損傷，一旦藥物外滲即可造成皮膚肌肉組織、血管神經(jīng)壞死，甚至發(fā)生功能障礙［1］，使其充分認(rèn)識到強刺激性藥物外滲的危害性，引起患者及家屬的足夠重視。我市為蘇北經(jīng)濟、文化欠發(fā)達地區(qū)，部分患者來自農(nóng)村，經(jīng)濟承受力相對低下，目前，在普及全民醫(yī)保的大好形勢下，應(yīng)告知患者我市的PICC導(dǎo)管已納入醫(yī)保范圍，根據(jù)醫(yī)保類型有不同的報銷比例，并提供不同類型、不同價位的導(dǎo)管讓患者選擇。告知患者，目前輸注化療藥物時，選擇輸液工具的最低標(biāo)準(zhǔn)是靜脈留置針，特別是發(fā)皰性化療藥其留置針為一日性使用，即當(dāng)日化療藥物輸注完畢及時拔除，同時常規(guī)使用康惠爾透明貼以預(yù)防化學(xué)性靜脈炎，通過與患者及家屬共同評估分析整個治療期間所需留置針及透明貼的數(shù)量及費用，再與行PICC置管所需大概費用進行對比，使其明白置管的安全性、必要性和在長期治療中的重要性，提高患者置管的依從性。

3.2 PICC置管期間的日常生活指導(dǎo)，解除患者的思想顧慮責(zé)任護士向患者介紹PICC時應(yīng)給予詳細(xì)的日常生活指導(dǎo)及宣教，告知患者帶此導(dǎo)管不影響正常的生活，可進行一般性活動，如刷牙、洗臉、進食、煮飯等。手臂可適當(dāng)活動如握拳、彎曲、伸展，但不可托啞鈴，做俯臥撐和引體向上等過度活動。衣袖不宜過緊，避免在置管側(cè)手臂測血壓及靜脈注射，避免提5 kg以上的重物，穿衣時先穿置管側(cè)上肢，脫衣時先脫健側(cè)上肢。對認(rèn)為影響美觀的患者，如血管條件允許可選擇肘上置管［2］。肘下置管者外出時可在導(dǎo)管處套上與服飾顏色相似的腕套或使用彈力繃帶套，起到裝飾與固定作用。告知患者攜帶此管可進行淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布固定，淋浴前后檢查貼膜下有無潮濕，如有潮濕及時處理，不可將貼膜自行撕下。

3.3 積極落實健康教育，切實解除患者疑慮 因交通、時間等方面的原因使每周1次的導(dǎo)管維護成為困擾患者的主要問題，因此，責(zé)任護士在患者住院期間要加強對陪護人員的指導(dǎo)，將PICC的觀察、維護、使用方法及注意事項進行反復(fù)的講解和演示，出院前有計劃地檢查其陪護對導(dǎo)管維護知識的掌握情況，進行必要的強化，使其能正確演示。并發(fā)放PICC維護手冊，加強電話回訪。

3.4 加強知識宣教，做好認(rèn)知干預(yù) 36.84%患者擔(dān)心置管對身體和血管造成損傷。責(zé)任護士應(yīng)向患者介紹PICC的概念、優(yōu)點、作用、目的、導(dǎo)管材質(zhì)和置管操作全過程，將PICC的安全可靠性、臨床可行性和實用性詳細(xì)介紹給患者和家屬，使其認(rèn)識到置管的必要性和重要性［3］。

3.5 提高專業(yè)技術(shù)，熟練掌握穿刺操作技巧 31.58%患者擔(dān)心穿刺時疼痛，應(yīng)告知患者該操作方法簡單，穿刺時疼痛只是一瞬間，穿刺成功后送管時沒有疼痛感覺，并請已置管的患者現(xiàn)身說法，消除患者的思想顧慮及緊張心理。我科具有置管資質(zhì)的護士3名，科內(nèi)所有的置管均由她們完成。我科不斷加強PICC置管的專業(yè)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平，操作技能嫻熟，確保一針見血，最大限度地減輕患者疼痛。

4 討論

腫瘤患者往往需要長時間靜脈輸液治療，由于腫瘤長期慢性消耗及進食少，營養(yǎng)不足，反復(fù)化療及支持治療造成血管損傷，彈性差，給輸液治療帶來一定的困難，增加了患者的痛苦和護士工作的壓力。筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者拒絕行PICC置管的原因中除了前述幾點外，還存在認(rèn)識上的誤區(qū):(1)患者認(rèn)為目前沒有進行化療，只是營養(yǎng)免疫支持治療，所以沒必要置管。對此，應(yīng)告知患者PICC不僅僅用于化療，還能應(yīng)用于對血管造成損傷的藥物，如甘露醇、脂肪乳、多巴胺、華蟾素等。也可用于慢性病需長期輸液者或行胃腸外營養(yǎng)者。(2)部分患者認(rèn)為目前自身血管條件尚好，雖然所用藥物有刺激性，但尚可繼續(xù)用藥，待血管條件變差時再置管也不遲。責(zé)任護士在患者首次入院時做好宣教，當(dāng)血管條件較好時置管可提高成功率，避免血管損傷，減輕疼痛。若待化療數(shù)次或長期輸液后，血管內(nèi)膜受損，血管硬化，彈性差，此時再行置管成功率大大降低，而且血管的破壞往往會影響下一周期的繼續(xù)治療。所以對于首次住院患者要預(yù)見性保護血管，預(yù)留穿刺血管，在患者床頭懸掛保護血管標(biāo)志，防止夜班護士穿刺該血管抽血［4］。

PICC置管在提高腫瘤患者生活質(zhì)量，降低治療引起副作用發(fā)生率中起著積極的作用，護理人員應(yīng)從認(rèn)知、心理等方面入手，加大宣傳力度，提高患者置管的依從性，真正達到一針治療。

［1］章春芝，任曉東，薛志芳，等.患者接受PICC的態(tài)度及影響因素分析［J］.護士進修雜志，2009，24(9):827 －828.

［2］陳凌艷，張明溪.腫瘤患者PICC不同置管位置舒適度的比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(35):4568 －4569.

［3］唐紅蘭，臧德華，張緒紅.心理干預(yù)對老年腫瘤患者PICC置管依從性的影響［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(26):59 －60.

［4］李惠玉，伍 慶，祁 靜.護理學(xué)組專職護士在腫瘤內(nèi)科護理工作中的作用［J］.護理研究，2011，25(10A):2609 －2610.