姜入銘 李毅平

(上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院消化科，上海 200071)

慢性功能性便秘(chronic functional constipation，CFC)是一種常見的消化道疾病，主要表現(xiàn)為便質(zhì)干燥、堅硬，秘結不通，艱澀不暢，排便次數(shù)減少或排便間隔時間延長，或雖有便意而排出困難，病程較長。流行病學資料顯示，CFC在我國發(fā)病率為4% ～6%，歐洲普通人群發(fā)病率約為17.1%［1］。隨著生活習慣和飲食結構的改變，CFC發(fā)病率仍呈上升趨勢。長期便秘引發(fā)的并發(fā)癥，尤其是對心腦血管的影響，已嚴重影響人們的健康。因此，正確的認識及治療CFC有重要意義。茲將近年來CFC中西醫(yī)研究進展綜述如下。

1 病因

1.1 中醫(yī)病因 CFC中醫(yī)學稱之為陽結、陰結、脾約、腸結等。中醫(yī)學認為，外感寒熱之邪、內(nèi)傷飲食情志、氣血陰陽不足等皆可致便秘?！稘健ご蟊汩T·秘結論治》中認為，風、氣、濕、寒、熱均為便秘之病因病機?！端貑枴れ`蘭秘典論》說:“大腸者，傳道之官，變化出焉?！闭f明CFC病位在大腸，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑功能失調(diào)有關。《景岳全書》關于便秘之病因病機認為，腎司二便而主開闔，故而指出“秘結之由，除陽明熱結之外，則悉由乎腎”?！端氖バ脑础分姓f“腎司二便，而傳送之職，則在庚金，疏泄之權，則在乙木”，說明肝氣郁結是CFC的重要病因。

1.2 西醫(yī)病因 ①器質(zhì)性因素:目前已公認，腸神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如先天性巨結腸)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如脊柱損傷、卒中)及內(nèi)分泌和代謝疾病(如糖尿病、甲狀腺功能減低等)都與CFC密切相關。②飲食因素:因攝入含有纖維素的食物不足及液體量過少是引起CFC的重要因素。③心理精神因素:國外研究發(fā)現(xiàn)，CFC患者心理障礙發(fā)生率高。Towers等［2］報道，慢傳輸型便秘患者軀體化、強迫癥狀、抑郁和焦慮因子評分及總癥狀指數(shù)明顯增高。說明心理精神因素是引起CFC的重要因素。④激素、神經(jīng)遞質(zhì)等調(diào)節(jié)因子異常:近年研究提示，促進及抑制胃腸運動的2類激素分泌失調(diào)可能是CFC的重要原因。Takayama等［3］通過研究結腸 Cajal間質(zhì)細胞(ICC)與胃腸節(jié)律的關系發(fā)現(xiàn)，胃腸運動功能的正常發(fā)揮，ICC發(fā)揮了重要作用。ICC是一組存在于胃腸道的間質(zhì)細胞，是胃腸起搏細胞，并具有傳導神經(jīng)遞質(zhì)的作用，多種胃腸動力障礙疾病與其分布和形態(tài)學異常有關。另外5-羥色胺(5-HT)通過與其受體相互作用，在胃腸道動力、感覺和分泌中發(fā)揮重要作用。胃腸道內(nèi)至少有5種受體，其中5-HT3受體和5-HT4受體與胃腸運動和分泌功能最為密切［4］。⑤排便動力學異常:CFC發(fā)病與結直腸動力障礙有關。根據(jù)病理生理學機制，目前將CFC分為3種類型:慢傳輸型便秘，指具有正常的直腸肛管功能，由于結腸運動障礙，結腸將內(nèi)容物推進速度減慢或結腸收縮乏力。結腸動力障礙可能與自主神經(jīng)功能異常、局部神經(jīng)病變及胃腸激素紊亂有關。功能性出口梗阻型便秘，指有正常結腸傳輸功能，但直腸敏感性降低，肛門直腸反射減弱，排便時肛管括約肌痙攣收縮，使肛管內(nèi)壓超過直腸內(nèi)壓，及直腸動力障礙是出口梗阻型便秘的發(fā)病基礎。出口梗阻型便秘多有肛門括約肌的松弛不良或痙攣性盆底綜合征、盆底功能障礙。混合型便秘，具有上述2型便秘的特點或兩者均不典型。⑥藥物因素:臨床上含蒽醌類藥物、神經(jīng)精神類藥物、抗膽堿類藥物、心血管疾病藥物及利尿藥等易引起CFC。⑦遺傳因素:闞志超等［5］研究顯示，便秘患者中一級親屬患CFC占29.8%，幾乎1/3的患者有CFC家庭聚集傾向，說明CFC與遺傳因素密切相關。

2 治療

2.1 中醫(yī)治療

2.1.1 中藥治療 黃文李等［6］認為，CFC多因腎陽不足、氣血虧虛所致。采用溫補潤下方治療41例。藥物組成:肉蓯蓉、黃芪、白芍藥、何首烏各30 g。糞便干燥甚者加玄參、生地黃;兼有黏液者加檳榔、萊菔子。結果:總有效率92.7%;治療后排便間隔時間、糞便性質(zhì)指數(shù)、排便費力指數(shù)及腹痛指數(shù)等癥狀積分均明顯下降(P＜0.05)。田社清［7］認為，CFC 因腸中燥熱、陰津不足及氣機阻滯所致。采用八味湯治療40例。藥物組成:太子參15 g，麥門冬、生地黃、熟大黃、厚樸、枳實、火麻仁各10 g，杏仁6 g。結果:總有效率95%。呂美農(nóng)等［8］認為，治療 CFC必須注重調(diào)補脾之氣陰，增強肺之肅降，兼顧腎之溫煦，滋養(yǎng)腸道津液。采用歸芪枳術三仁湯治療50例。藥物組成:生黃芪15～30 g，當歸15～20 g，白術20～30 g，枳實6～10 g，火麻仁 20～30 g，杏仁10～15 g，郁李仁10 ～15 g。結果:總有效率96%。金照等［9］認為，氣血流暢，則大便自調(diào)。采用丹參枳術飲(基本方:丹參、白術、枳實、火麻仁各10～24 g)治療 CFC 32例。結果:有效率97%。李濤等［10］以益氣潤腸、補虛潤下為治則，采用益氣潤腸液(由黃芪、白術、當歸、桑椹、火麻仁、何首烏、肉蓯蓉、枳殼、萊菔子組成)治療老年CFC 40例。并與聚乙二醇治療40例對照觀察。結果:治療組總有效率(75.0%)與對照組(77.5%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，療效相當;但治療組治療后腹脹及食欲不振發(fā)生率低于對照組治療后(P ＜0.05)。于金源等［11］認為，肝之疏泄對大便調(diào)暢具有重要作用，肝氣郁結是CFC的主要病機，針對不同證型的便秘，以疏肝解郁為主，配合清熱、利濕、補氣、溫陽、養(yǎng)血、滋陰等治法。肝氣郁結型，治宜疏肝理氣，解郁通便，方用逍遙散加減，藥物組成:柴胡15 g，當歸 15 g，白芍藥20 g，薄荷(后下)6 g，郁李仁20 g，白術20 g;肝郁化火型，治宜清肝瀉火，清熱通便，方用瀉青丸加減，藥物組成:龍膽草15 g，梔子12 g，大黃(后下)9 g，生地黃 30 g，當歸15 g，川芎12 g，羌活 12 g，防風9 g;肝膽濕熱型，治宜清熱利濕，解郁通便，方用龍膽瀉肝湯，藥物組成:龍膽草15 g，黃芩12 g，梔子10 g，木通9 g，當歸12 g，柴胡12 g，生地黃 30 g，車前子(包煎)30 g，澤瀉15 g，甘草6 g;肝氣虧虛型，治宜補肝健脾，益氣通便，方用舉元煎加味，藥物組成:黃芪30 g，人參10 g，白術15 g，升麻10 g，佛手 12 g，綠萼梅 12 g，炙甘草6 g。楊英［12］以理肝滋腎法擬滋腎清肝湯治療CFC 120例。藥物組成:生地黃、熟地黃各40 g，山茱萸12 g，淮山藥15 g，女貞子30 g，柴胡12 g，當歸9 g，白芍藥 40 g，桑椹30 g，決明子30 g或肉蓯蓉30 g。結果:總有效率92.5%。王萬全等［13］選用半夏瀉心湯加味治療CFC 78例。藥物組成:麥門冬30～60 g，黨參20～50 g，玄參 20～60 g，厚樸 10～15 g，炒枳實、大棗各10～20 g，黃連5～8 g，黃芩、甘草各5 ～10 g，半夏5 ～15 g，干姜4～8 g，大黃3～6 g。結果:總有效率93.59%。

2.1.2 中醫(yī)其他療法 金洵等［14］對90例CFC患者采用2組穴位隔日交替針刺治療。第1組:天樞、氣海、上巨虛、足三里、百會;第2組:中髎、下髎、大腸俞、腎俞、脾俞。結果:總有效率67.7%。孟慶軍［15］采用推拿及食療相結合的療法治療CFC 60例。推拿:首先取脾俞、胃俞、大腸俞等背俞穴，采用點、按、揉、扌袞等手法，力度以患者能忍受為度。然后在腹部順時針推拿，沿小腸—升結腸—橫結腸—降結腸走向，采用揉、推、按等手法。食療:核桃仁30 g、黑芝麻30 g共搗爛，同蜂蜜30 g、牛奶50 g調(diào)和，每早空腹沖服。結果:總有效率96.7%。劉素英等［16］采用王不留行耳穴貼壓大腸、三焦、皮質(zhì)下、交感、直腸下段、便秘點為主穴，配以肝、脾、肺、胃、內(nèi)分泌等穴位治療CFC 40例。并與單純飲食、運動干預40例對照觀察。結果:治療組總有效率(95%)高于對照組(55%，P ＜0.05)。周榮珍等［17］采用穴位埋線治療慢傳輸型便秘30例。方法:按循經(jīng)取穴遠部取穴的原則選取雙側天樞、足三里、上巨虛，取側臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，用無菌鑷子夾取一段1 cm羊腸線，放入針頭前端，后接針灸針，將針頭快速刺入承山穴的肌層，深約1.0 ～1.5 cm，再將針芯向前推進，邊推針芯，邊退針管，把羊腸線埋入穴位中，用棉簽按壓針孔片刻，檢查無出血后貼上敷貼。結果:總有效率90%。程挺［18］利用大承氣湯加味沖粉水調(diào)外敷神闕穴治療老年CFC 55例。藥物組成:芒硝 30 g，枳實 30 g，厚樸30 g。諸藥用粉碎機打成細粉，用開水調(diào)成糊狀，放置于紗布上，直接外敷神闕穴，每24 h更換1次。結果:總有效率98%。

2.2 西醫(yī)治療

2.2.1 瀉藥 常用瀉藥有容積性瀉藥(含纖維素、歐車前等)、刺激性瀉藥(含蒽醌類的植物性瀉藥、酚酞、蓖麻油)、滲透性瀉藥(包括鹽類滲透性瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉，糖類滲透性瀉藥如乳果糖、聚乙二醇、山梨醇糖漿)及潤滑性瀉藥(液狀石蠟油、甘油、開塞露)4種，其中蒽醌類瀉藥對結腸黏膜上皮有毒副作用，能夠促使上皮細胞凋亡［19］，可能增加結直腸癌發(fā)病的危險性［20］。因此，應針對不同的發(fā)病機制合理選擇瀉藥。

2.2.2 促動力藥物 主要是5-HT4受體激動劑。莫沙必利是一種強效選擇性5-HT4受體激動藥，通過興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢運動神經(jīng)元5-HT4受體，使神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放增加，腸平滑肌對膽堿能刺激的敏感性增高，促進胃腸運動。米力坎尼亞孜［21］應用枸櫞酸莫沙比利治療CFC 95例。結果:排便困難、糞便性狀、排便時間、下墜及脹感、排便頻度及腹脹評分均明顯下降(P＜0.05)。促動力藥還有伊托必利、普卡比利和替加色羅等。雖然促動力藥有良好的療效，但部分藥有誘發(fā)心律失常的危險因素，因此應謹慎合理使用。

2.2.3 微生態(tài)制劑 微生態(tài)制劑如雙歧桿菌三聯(lián)活菌、地衣芽孢桿菌活菌等，主要通過糾正腸內(nèi)異常菌群促進排便，但研究認為療效有限［22］。

2.2.4 生物反饋療法 生物反饋療法是根據(jù)條件反射原理建立起來的一種治療方法，包括氣囊生物反饋法和肌電生物反饋法。該療法通過聲音和影像的反饋，訓練肛門外括約肌的舒縮功能，達到正常排便，主要治療出口梗阻性便秘［23］。

2.2.5 結腸水療 結腸水療是通過結腸途徑治療系統(tǒng)，對結腸進行清洗、灌藥，治療 CFC。李小華等［24］對 108例CFC患者給予飲食和生活習慣指導的同時，加用CTJ-A結腸灌注透析治療機(長沙市雄飛科技實業(yè)有限公司)清洗結腸。方法:患者排凈二便，側臥于治療床上，先行肛門診檢查，再將插肛器涂以潤滑油，慢慢地插入肛門，深度為6～8 cm，適應肛管后，緩慢注入過濾溫水(38℃，不添加任何藥物或化學制劑)，每次灌注量因人而異，一般為1.5 ～2.0 L，灌注時間一般為 6 ～8 min/次，38℃溫水在體內(nèi)每次保留5～15 min，反復沖洗4～5次，共用水量約8.0 ～10.0 L。沖洗過程中，治療護士在腹部配合手法按摩結腸，進水時行逆時針按摩，出水時行順時針按摩，與進水方向相反，直至排出液基本清亮為止。結果:總有效率73.1%。

2.2.6 手術療法 對便秘的治療，首先強調(diào)嚴格正規(guī)的藥物治療，如果經(jīng)嚴格的非手術治療后無效，而相關檢查又顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能異常部位，方考慮手術治療。國內(nèi)外目前常用的手術方式包括:結腸部分切除術、結腸次全切除術及全結腸切除術。結腸切除手術適用于慢傳輸型便秘，效果較好。

3 問題及展望

我們認為，目前對CFC的探討應包括以下內(nèi)容:CFC發(fā)病機制仍不確切，需要進一步研究;診斷標準需要不斷完善;需要不斷更新輔助檢查手段，以明確診斷;治療方案需要不斷更新完善，權衡中西醫(yī)治療。對CFC的研究，中醫(yī)大多從肺、胃、大腸、脾、腎論治，但從肝著眼不足。中醫(yī)學注重辨證論治，根據(jù)患者個人情況制訂個性化治療方案，標本同治，整體調(diào)節(jié)，但往往醫(yī)療費用偏高。而西醫(yī)近幾年對CFC的研究也在不斷發(fā)展，但缺乏特異性及個體化治療，療效仍欠佳。故從總體來講，中醫(yī)仍是治療CFC的優(yōu)勢療法，但中醫(yī)治療尚缺乏科學性、規(guī)范化、多中心、大樣本的臨床研究。因此，在以后的研究中應加以重視上述問題，深入研究，運用循證醫(yī)學觀點，為提高中醫(yī)臨床療效提供依據(jù)。

［1］George P，Vangelis GA，Eleni M，et al.Epidemiology of constipation in Europe and Oceania:a systematic review［J］.BMC Gastroenterology，2008，8(5):1-7.

［2］Towers AL，Burgio KL，Locher JL，et al.Constipation in the elderly:influence of dietary，psychological，and physiological factors［J］.J Am Geriatr Soc，1994，42(7):701-706.

［3］Takayama I，Horiguchi K，Daigo Y，et al.The interstitial cells of Cajal and a gastroenteric pacemaker system.Arch［J］.Histol Cytol，2002，65(1):1-26.

［4］陳小燕，周禮鯤，柯美云，等.5-HT受體激動劑和拮抗劑及其在功能性胃腸病中的應用［J］.中國處方藥，2005，11(44):43-45.

［5］闞志超，姚宏昌，龍治平，等.天津市成年人慢性便秘調(diào)查及相關因素分析［J］.中華消化雜志，2004，24(10):612-614.

［6］黃文李，陳蔚文.溫補潤下方治療慢性功能性便秘41例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2002，34(8):17-18.

［7］田社清.八味湯治療慢性功能性便秘40例［J］.湖北中醫(yī)雜志，2003，25(2):26.

［8］呂美農(nóng)，吳玲.歸芪枳術三仁湯治療慢性功能性便秘50例［J］.江西中醫(yī)藥，2003，34(7):23.

［9］金照，鄭晨果，鮑銀童.丹參枳術飲治療慢性功能性便秘［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2006，16(1):51-52.

［10］李濤，王泳，方欣，等.益氣潤腸液治療老年人慢性功能性便秘研究［J］.醫(yī)學研究通訊，2005，34(10):74-75.

［11］于金源，孫長崗，尹國富.從肝論治慢性功能性便秘［J］.山東中醫(yī)雜志，2002，21(2):85-86.

［12］楊英.滋腎清肝湯治療難治性慢性功能性便秘120例臨床研究［J］.北京中醫(yī)，2007，26(2):102-103.

［13］王萬全，唐鐘濤.半夏瀉心湯加味治療功能性便秘78例［J］.陜西中醫(yī)，2011，32(5):543-544.

［14］金洵，丁義江，王玲玲，等.針刺治療慢性功能性便秘療效觀察［J］.中國針灸，2010，(2):97-101.

［15］孟慶軍.推拿加食療治療功能性便秘60例［J］.天津中醫(yī)藥，2008，25(3):245.

［16］劉素英，林芳，王玲玲.耳穴壓丸治療功能性便秘的臨床觀察［J］.全科護理，2011，9(3):210-211.

［17］周榮珍，張磊昌，肖倩.穴位埋線治療慢傳輸型便秘30例［J］.河南中醫(yī)，2011，31(3):276-277.

［18］程挺.中藥外敷神闕穴治療老年功能性便秘55例［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2008，29(2):30.

［19］Chatni S，Peshwe H.Melanosis coli［J］.J Assoc Physicians India，2006，(54):548.

［20］李榮萍.中青年大腸黑變病的臨床及內(nèi)鏡特征分析［J］.國際內(nèi)科學雜志，2009，36(12):686-688.

［21］米力坎尼亞孜.枸櫞酸莫沙比利治療功能性便秘95例療效觀察［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(6):120-122.

［22］Hamilton-Miller JMT.Probiotics and prebiotics in the elderly［J］.Postgrad Med J，2004，80(946):447-451.

［23］Wald A.Slow transit constipation［J］.Gastro Enterol，2002，5(4):279-283.

［24］李小華，羅忠金，方慧祺，等.結腸水療治療108例功能性便秘患者的療效觀察［J］.實用臨床醫(yī)學，2011，12(3):23-24.