趙智明 蔡 輝

(中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，江蘇 南京 210002)

孫思邈在《備急千金要方·大醫(yī)精誠(chéng)論》中指出“人命至貴”，治療應(yīng)當(dāng)“普同一等”，代表了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主要思想，并涵蓋了現(xiàn)代倫理學(xué)中3個(gè)最基本的倫理學(xué)原則：患者利益第一、尊重患者及公正。臨床醫(yī)療中的知情同意是依照上述3個(gè)基本原則制訂的行之有效的具體實(shí)踐。臨床醫(yī)療中的知情同意是指醫(yī)生在臨床治療和人體試驗(yàn)過(guò)程中，向患者或其家屬、監(jiān)護(hù)人提供足夠的與患者所患疾病或醫(yī)療決定相關(guān)所必須的信息。目前因?yàn)榉N種原因，我國(guó)臨床醫(yī)療中在知情同意方面還存在一些缺陷，比如忽視患者知情同意權(quán)，僅將知情同意當(dāng)作免責(zé)手段，相關(guān)法律缺失等問(wèn)題［1］。其實(shí)，這些問(wèn)題從根本來(lái)講，是因醫(yī)生一方作為醫(yī)療提供者與患者一方作為醫(yī)療接受者信息不對(duì)稱(chēng)所致。Bai Y［2］等對(duì)某醫(yī)院1 303名患者知情同意的研究中發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)窺鏡檢查前，仍有309名患者未得到任何口頭或書(shū)面知情同意。在醫(yī)療關(guān)系中，由于信息不對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致醫(yī)生方相對(duì)強(qiáng)勢(shì)，所以才有醫(yī)學(xué)倫理道德一說(shuō)。而中醫(yī)學(xué)倫理道德的核心內(nèi)容是要求嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)生的行醫(yī)道德準(zhǔn)則，即只有更深層次按中醫(yī)學(xué)倫理道德觀(guān)的要求，并付諸實(shí)踐，才是解決目前知情同意諸多缺陷的根本有效方法。也有人提出，中國(guó)傳統(tǒng)文化與西方文化存在差異，導(dǎo)致知情同意在中國(guó)難以實(shí)施［3］，而從中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的經(jīng)典典籍中可以獲得一些關(guān)于如何在中國(guó)做好知情同意的思想。

1 用心精微，勤研醫(yī)術(shù)是知情同意的前提

《備急千金要方·大醫(yī)精誠(chéng)論》云：“故學(xué)者必須博極醫(yī)源，精勤不倦，不得道聽(tīng)途說(shuō)，而言醫(yī)道已了，深自誤哉!”孫思邈提出，精湛的醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)生首先要具備的條件，對(duì)醫(yī)生精勤不倦鉆研醫(yī)術(shù)提出了超越技術(shù)本身的主觀(guān)要求，即強(qiáng)調(diào)作為醫(yī)生客觀(guān)條件“既非神授，何以得其幽微”的重要性，又強(qiáng)調(diào)了作為醫(yī)生必須博其醫(yī)源，精勤不倦的主觀(guān)努力。對(duì)于醫(yī)生需要具備哪些先天素質(zhì)，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，在實(shí)踐中幾乎未有涉及，這與我國(guó)社會(huì)的傳統(tǒng)意識(shí)形態(tài)有關(guān)。我們更多強(qiáng)調(diào)個(gè)人努力，較少考慮個(gè)體素質(zhì)的差異，因此少有將個(gè)人素質(zhì)當(dāng)作醫(yī)生的必須考察手段?？v然有人意識(shí)到醫(yī)生可能需要一些特殊素質(zhì)［3］，但其要求未超過(guò)古論范圍?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、正規(guī)化培訓(xùn)，對(duì)于提高醫(yī)生臨床技能有重要作用，但是對(duì)于醫(yī)生的基本心理素質(zhì)及道德水平的準(zhǔn)入考核尚無(wú)可行的方法。臨床實(shí)踐中以醫(yī)療程序的有序化和系統(tǒng)化掩蓋了部分醫(yī)生醫(yī)療水平欠缺的事實(shí)。如果缺乏正確的監(jiān)督及培訓(xùn)，醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊是造成醫(yī)生將知情同意當(dāng)作免責(zé)手段的一個(gè)客觀(guān)必然。這樣，將主觀(guān)上要求提高醫(yī)療技術(shù)水平，客觀(guān)上確實(shí)具備相應(yīng)水平才是醫(yī)生執(zhí)行知情同意的前提。沒(méi)有過(guò)硬的醫(yī)療技術(shù)，沒(méi)有作為醫(yī)生的基本自信及能力，知情同意就可能演變成推卸責(zé)任。

2 無(wú)欲無(wú)求，大慈惻隱是知情同意的準(zhǔn)則

忽視患者的知情同意有時(shí)是善意的，如果是為了患者利益，那就是醫(yī)學(xué)家長(zhǎng)主義的干涉。堅(jiān)持醫(yī)學(xué)家長(zhǎng)主義的理由是認(rèn)為患者不懂醫(yī)學(xué)，患病后身心處于軟弱地位，不能做出合乎理性的決定，為了患者利益，應(yīng)由醫(yī)生代替患者做出決定。在某些情況下，醫(yī)學(xué)家長(zhǎng)主義確實(shí)可以對(duì)患者產(chǎn)生積極的影響，但前提是較高的道德要求。代替患者做出決定，除非無(wú)欲無(wú)求，有大慈惻隱之心，不能有任何功利色彩，否則就會(huì)變成侵害患者利益的借口。西方醫(yī)學(xué)史上也經(jīng)歷了由醫(yī)生代做決定、患者自決及目前的以患者決定為主的過(guò)程，這種轉(zhuǎn)變是建立在社會(huì)發(fā)展、醫(yī)學(xué)知識(shí)廣泛普及的基礎(chǔ)上。無(wú)欲無(wú)求、大慈惻隱之心作為知情同意的準(zhǔn)則，有利于從本質(zhì)上促進(jìn)知情同意向健康方向發(fā)展，在難以取舍的情況下，醫(yī)生可以依據(jù)自己的道德準(zhǔn)則來(lái)判斷如何采取知情同意。孫思邈提出了惻隱之心的具體標(biāo)準(zhǔn)“殺生求生，去生更遠(yuǎn)，吾今此方，所以不用生命為藥者，良由此也。”此思想蘊(yùn)含動(dòng)物保護(hù)的倫理學(xué)觀(guān)念，作為生命“人畜一也”，也對(duì)培養(yǎng)人類(lèi)大慈惻隱之心有裨益。

3 善良有德，自感多福是知情同意的道德底線(xiàn)

《備急千金要方·大醫(yī)精誠(chéng)論》用“人行陽(yáng)德，人自報(bào)之”因果報(bào)之說(shuō)用以約束醫(yī)生道德。告誡醫(yī)生不能恃己所長(zhǎng)，專(zhuān)心經(jīng)略財(cái)物，不得以彼富貴，處以珍貴之藥，令彼難求。因?yàn)獒t(yī)學(xué)是需要道德來(lái)約束的事業(yè)，很多情況下并非法律所能約束，善惡僅存于一念之間。法律再完善，規(guī)章制度再?lài)?yán)格，都不能在人的心理層面解決善惡的思想問(wèn)題。孫思邈將因果報(bào)之說(shuō)引入醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，目的在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的道德問(wèn)題。對(duì)于知情同意出發(fā)點(diǎn)的影響也由此可見(jiàn)。當(dāng)代中國(guó)要求醫(yī)生以更加積極的心態(tài)，以全心全意為人民服務(wù)的高尚情操作為理想信念和行為準(zhǔn)則，在實(shí)踐中具有更加積極的作用。由于某些醫(yī)療活動(dòng)難免會(huì)給患者或第三人帶來(lái)有害后果，所以現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐援用雙重效應(yīng)原則作為這種醫(yī)療行動(dòng)的依據(jù)，即這些有害的后果不是直接的有意的效應(yīng)，而是間接的可預(yù)見(jiàn)的但無(wú)法避免的效應(yīng)。如化學(xué)療法可抑制腫瘤(直接的有意的有利效應(yīng))，但可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制等副作用(間接的可預(yù)見(jiàn)的不利效應(yīng))。隨著科學(xué)的發(fā)展，這類(lèi)治療越來(lái)越多，患者將面臨這樣的選擇也越來(lái)越多。在面對(duì)這些問(wèn)題時(shí)，醫(yī)生在基于善良的理念下用藥，才能更加有利于患者。

知情同意在更好服務(wù)患者的同時(shí)，還可免除自己的責(zé)任，沒(méi)有客觀(guān)衡量標(biāo)準(zhǔn)。倘若醫(yī)生在利益驅(qū)動(dòng)下做出的決定有害于患者，與患者簽訂了免責(zé)的知情同意書(shū)，在法律層面上無(wú)任何責(zé)任，但在倫理層面卻有很大過(guò)錯(cuò)。約束這種行為的根本還是要從醫(yī)生本身做起。

綜上所述，孫思邈的倫理道德觀(guān)雖然沒(méi)有明確提出知情同意的概念，但是其中貫穿的思想無(wú)一不符合現(xiàn)代倫理學(xué)的基本原則，對(duì)于今天知情同意的實(shí)施仍有積極意義。

［1］薛滿(mǎn)全，趙繼順.臨床醫(yī)療中知情同意的實(shí)踐與思考［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2008，29(9)：4-6.

［2］Bai Y，Gao J，Yang Y，et al.A multicenter prospective survey on informed consent for gastrointestinal endoscopy in China［J］.Digestion，2007，76(3-4)：203-206.

［3］Nie JB.Is informed consent not applicable in China Intellectual flaws of the"cultural difference argument"［J］.Formos J Med Humanit，2001，2(1-2)：67-74.

［4］李新剛，郭媛，王東海.青年醫(yī)務(wù)人員必備的素質(zhì)和能力［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(3)：133-134.