王間萍

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一種獲得性造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾?。?］。MDS多見(jiàn)于老年患者，近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。由于正常造血受限，全血細(xì)胞減少，免疫功能差，外科手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的出血，感染以及傷口難以愈合等情況，2012年4月，本院成功為1例骨髓增生異常綜合征高齡患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，73歲。曾發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板減低10余年，患有腦梗塞、糖尿病、高血壓病3年余，自2011年8月起反復(fù)出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)進(jìn)行性疼痛，翻身、行走困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，曾輾轉(zhuǎn)于當(dāng)?shù)囟嗉掖筢t(yī)院就診，但都限于病情復(fù)雜，采取保守治療，效果不佳，于2012年2月8日以“左髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴股骨頭壞死”入住我院。入院時(shí)體溫37℃，脈搏78次/min，血壓150/85 mmHg，血常規(guī)示細(xì)胞計(jì)數(shù):Hb 71 g/L，WBC 2.0 ×109/L，血小板45 ×1012/L，血沉 20 mm/h，血糖9.16 mmol/L。對(duì)患者實(shí)施全面的檢查后補(bǔ)充診斷:左髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴股骨頭壞死，2型糖尿病，高血壓病，冠心病，腦梗死，骨髓增生異常綜合征，胸腰椎多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤。當(dāng)即組織血液內(nèi)科、檢驗(yàn)科、ICU和麻醉科全院大會(huì)診以及邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診，擬定治療方案。根據(jù)患者病情予重組人粒細(xì)胞刺激因子、升白細(xì)胞及成分輸血等治療，以糾正貧血及血象異常。復(fù)查血象:WBC 8.9×109/L，血小板86×1012/L，Hb 94 g/L。于2012年3月8日在插管全麻下行左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中出血2500 ml，輸紅細(xì)胞6 U。術(shù)后24～36 h內(nèi)，患肢腫脹，切口滲血較多，引流出暗紅色液1650 ml，患者出現(xiàn)重度貧血、血小板減少及低蛋白血癥，血常規(guī)示細(xì)胞計(jì)數(shù):Hb 65 g/L，RBC 2.27 ×1012/L，WBC5.2 × 109/L，血小板 25 ×1012/L，繼續(xù)予輸紅細(xì)胞21.5 U，血漿1800 ml，冷沉淀20 U，血小板12 U。經(jīng)治療切口愈合良好，于4月11日出院。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前評(píng)估。手術(shù)室護(hù)士參加術(shù)前會(huì)診討論，詳細(xì)了解患者病史、病情，了解手術(shù)治療方案以及術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況。到病房訪視患者，全面了解患者的全身及相關(guān)情況，以便為患者提供具有個(gè)性化的護(hù)理方案。(2)心理護(hù)理。MDS高齡患者行外科手術(shù)干預(yù)，風(fēng)險(xiǎn)較大，患者易產(chǎn)生較明顯的、強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等心理。手術(shù)室護(hù)士與患者溝通，介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備，講解手術(shù)的主要步驟、手術(shù)體位、麻醉的相關(guān)準(zhǔn)備、人員安排及醫(yī)師的技術(shù)水平等，緩解患者的心理壓力，使其以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 (1)患者入室后，護(hù)士熱情接待，作自我介紹并陪伴其身邊 ;與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方共同進(jìn)行安全核查。(2)采用大號(hào)靜脈留置針在健側(cè)上肢建立靜脈通道，協(xié)助氣管插管麻醉，配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺，保持3路連續(xù)靜脈輸液。(3)留置尿管，準(zhǔn)確記錄尿量、出血量，為麻醉醫(yī)師提供補(bǔ)液的依據(jù)。(4)安置手術(shù)體位，患側(cè)在上的正側(cè)位，并用體位架進(jìn)行固定，腋下墊腋墊，防止腋神經(jīng)、血管受壓。(5)在健側(cè)大腿上安放好負(fù)極板，調(diào)節(jié)高頻電刀功率，避免灼傷患者。(6)密切觀察病情及手術(shù)進(jìn)程，不得擅自離開(kāi)手術(shù)間，積極主動(dòng)提供手術(shù)所需物品，協(xié)助麻醉醫(yī)師觀察患者的生命體征，按病情需要調(diào)節(jié)輸血、輸液速度。一旦發(fā)生意外，立即配合醫(yī)師進(jìn)行搶救治療。

2.2.2 器械護(hù)士配合 (1)提前15 min洗手，檢查物品準(zhǔn)備是否齊全、正確，檢查器械的性能，并按使用順序整理器械，與巡回護(hù)士清點(diǎn)用物。(2)協(xié)助鋪巾，常規(guī)后外側(cè)入路。遞刀切開(kāi)皮膚、皮下組織、顯露髖關(guān)節(jié)囊。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊暴露股骨頭，脫位髖關(guān)節(jié)，遞電鋸行股骨截骨，遞取頭器取下股骨頭。清理髖臼，遞髖臼銼修整髖臼，植入型號(hào)合適的髖臼假體。遞髓腔銼由小到大一次擴(kuò)髓。沖洗髓腔，打入股骨頭假體手柄。將股骨頭復(fù)位至髖臼，檢查活動(dòng)度滿(mǎn)意，備大量無(wú)菌生理鹽水高壓水槍沖洗切口。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品無(wú)誤后放置引流，逐層縫合。

3 討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備充分 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行的根本。護(hù)士需經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能熟練配合不同假體類(lèi)型的安裝與使用，參加術(shù)前討論，了解手術(shù)方式，制定周密的手術(shù)配合計(jì)劃，充分考慮術(shù)中可能發(fā)生的意外，做到配合默契［3］，避免出現(xiàn)由于護(hù)理準(zhǔn)備不充分而造成手術(shù)時(shí)間延誤。

3.2 預(yù)防感染 人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，無(wú)菌要求非常嚴(yán)格，而MDS的特點(diǎn)是貧血、出血、感染。故要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，控制人員流動(dòng)，切口使用含碘抗菌皮膚保護(hù)膜，術(shù)者戴雙重手套操作，合理使用抗菌藥物，預(yù)防感染。

3.3 縮短手術(shù)時(shí)間 術(shù)中配合熟練、敏捷，精力高度集中，有預(yù)見(jiàn)性安裝好備用物品，準(zhǔn)確傳遞所需器械，巡回護(hù)士及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需器械、物品，及時(shí)調(diào)節(jié)好燈光，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，減輕患者痛苦。

［1］韓 萍，殷曉明，石 磊，等.46例老年骨髓增生異常綜合征患者臨床觀察及護(hù)理［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15(12):1609 －1610.

［2］李美清，梁敏妮，王曉丹，等.超選擇性動(dòng)脈栓塞后手術(shù)切除頸動(dòng)脈體瘤的手術(shù)配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(3):283－284.

［3］范桂榮.高齡髖關(guān)節(jié)置換46例手術(shù)配合體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6(3):16 －17.