趙 濱 周 坤 朱君宇

在我國深化公立醫(yī)院改革、全面提升護(hù)理服務(wù)水平的形勢下，護(hù)士崗位的層級管理成為深化護(hù)理工作內(nèi)涵的關(guān)鍵。筆者有機(jī)會于2011年12月前往澳大利亞阿德萊德市就弗林德斯大學(xué)、護(hù)士與助產(chǎn)士協(xié)會及Lyell McEwin醫(yī)院等進(jìn)行了為期5 d的參觀學(xué)習(xí)與交流，現(xiàn)就澳大利亞護(hù)士分層管理情況介紹如下，希望能對我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展有所借鑒。

1 澳大利亞護(hù)士的分層與職責(zé)

澳大利亞的護(hù)士分為護(hù)士助理(AIN)、登記護(hù)士(EN)、初級注冊護(hù)士(EEN)、注冊護(hù)士(RN)、執(zhí)業(yè)護(hù)士(NP)，各層護(hù)士均有明確的教育要求及職責(zé)范圍。

1.1 護(hù)士助理 必須在注冊護(hù)士的指導(dǎo)和監(jiān)督下從事護(hù)理工作，工作內(nèi)容主要包括病人日常生活照顧，滿足病人的衛(wèi)生需要，如協(xié)助病人沖澡、如廁、補(bǔ)充生活護(hù)理用品、看護(hù)儀器、幫助病人下床活動、翻身等。

1.2 登記護(hù)士 根據(jù)臨床工作領(lǐng)域的不同，其工作內(nèi)容主要包括:維護(hù)病人的健康，通過觀察、測量、記錄病人的生命體征及血糖，并將病人的病情變化報告給醫(yī)師;協(xié)助病人沐浴、更衣，整理床單位，保證病人清潔和舒適;給需要的病人喂食，協(xié)助病人康復(fù)鍛煉;協(xié)助急救;為病人做關(guān)于健康和生活方式的宣教;幫助維護(hù)一個安全的環(huán)境和減少傷害;在注冊護(hù)士的指導(dǎo)和監(jiān)督下從事護(hù)理工作。

1.3 初級注冊護(hù)士 擁有發(fā)藥權(quán)，但是不可以做任何侵入性的操作，也不能通過CVC、PICC、動脈導(dǎo)管等給藥，有權(quán)利抽血，但仍沒權(quán)利更新護(hù)理計劃，發(fā)藥前必須和注冊護(hù)士共同核對后方可發(fā)給病人。他們的工作仍然接受注冊護(hù)士的指導(dǎo)和監(jiān)督。

1.4 注冊護(hù)士的角色 主要包括管理、團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)者、病房管理者、給藥、評估和管理病人，包括復(fù)雜的護(hù)理操作、?？谱o(hù)理或護(hù)理科研等。注冊護(hù)士在臨床可以從事所有的護(hù)理工作，如基礎(chǔ)護(hù)理、藥物治療、抽血換藥、計劃更新、處理病情、聯(lián)系其他醫(yī)療工作人員以及護(hù)理管理等，同時要指導(dǎo)護(hù)士助理、登記護(hù)士和初級護(hù)士工作，并有臨床帶教的職責(zé)。注冊護(hù)士的職業(yè)結(jié)構(gòu)又分為1～6級，各級護(hù)士所能承擔(dān)的職業(yè)角色有明確要求，如3級以上的護(hù)士才能成為臨床帶教護(hù)士、護(hù)士長，4級以上的護(hù)士才能成為執(zhí)業(yè)護(hù)士，5級以上的護(hù)士才能成為護(hù)士主任等。

1.5 執(zhí)業(yè)護(hù)士 執(zhí)業(yè)護(hù)士的存在是澳大利亞與我國非常不同之處。執(zhí)業(yè)護(hù)士是在本專業(yè)工作3年以上并在大學(xué)通過高級課程取得碩士學(xué)位和進(jìn)行了大量的臨床訓(xùn)練的注冊護(hù)士。執(zhí)業(yè)護(hù)士拓展了傳統(tǒng)意義上的注冊護(hù)士角色，可以開處方和診斷性檢查。通過交流得知，執(zhí)業(yè)護(hù)士的發(fā)展是全澳醫(yī)師短缺的一個有效補(bǔ)充，此種方式對我國護(hù)理人才隊伍建設(shè)的可借鑒性有待商榷。

各層護(hù)士均可通過其教育體制中各類證書、文憑、學(xué)位、學(xué)歷等方式完成進(jìn)階任務(wù)。責(zé)任制整體護(hù)理是其主要工作方式，每名護(hù)士負(fù)責(zé)4個病人，交接班時間長達(dá)1.5 h，以保證對病人的連續(xù)護(hù)理。同時，各層護(hù)士均有明確職責(zé)范圍，各司其職，不可越權(quán)，確保病人得到應(yīng)有照護(hù)。

2 完善的護(hù)理教育體系是護(hù)士分層的保障

澳大利亞的護(hù)理教育由低到高主要分為三層:初級護(hù)理教育，包括職業(yè)教育層次的證書，文憑和高級文憑類教育;本科護(hù)理教育;高層護(hù)理教育，包括各類畢業(yè)后證書、文憑及碩、博研究生教育。不同教育方式滿足不同層級護(hù)士準(zhǔn)入及發(fā)展需求。如護(hù)士助理的職位要求在職業(yè)技術(shù)教育學(xué)院(TAFE)取得護(hù)士助理Ⅲ級證書，或獲得老年護(hù)理Ⅲ級證書，或正在從事登記護(hù)士或注冊護(hù)士資格學(xué)習(xí)的人。登記護(hù)士需在TAFE參加18個月～2年的課程，或是在其它衛(wèi)生機(jī)構(gòu)取得登記護(hù)士的證書。護(hù)士助理、登記護(hù)士通過初級護(hù)理教育即可完成。注冊護(hù)士需通過3年大學(xué)學(xué)習(xí)取得護(hù)理本科學(xué)位;執(zhí)業(yè)護(hù)士是在本專業(yè)工作3年以上并在大學(xué)通過高級課程取得碩士學(xué)位和進(jìn)行了大量的臨床訓(xùn)練的注冊護(hù)士，需通過高層護(hù)理教育完成。

3 對我國護(hù)理發(fā)展的啟示

目前我國護(hù)理主要面臨的問題是:護(hù)理隊伍除職稱體系外無明確分層，各層護(hù)士角色不清晰，分層培養(yǎng)不規(guī)范;學(xué)校教育僅提供學(xué)位與學(xué)歷教育，與臨床護(hù)士分層培養(yǎng)存在脫節(jié)現(xiàn)象;專科護(hù)士培訓(xùn)無專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行，僅靠一些學(xué)術(shù)團(tuán)體支撐，既不規(guī)范也不系統(tǒng)等。通過此次學(xué)習(xí)交流發(fā)現(xiàn)澳大利亞護(hù)士流動性非常強(qiáng)，她們不僅可更換不同專業(yè)，還可頻繁更換不同醫(yī)院、不同班次的工作，與臨床密不可分教育體制是保證從學(xué)校畢業(yè)的護(hù)生能夠完全勝任各類臨床工作的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，盡管澳大利亞的國情和體制與我國存在許多不同，但其護(hù)理教育與臨床護(hù)理發(fā)展的緊密結(jié)合仍對我們具有啟示作用。

3.1 將注冊護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)作為護(hù)理畢業(yè)生標(biāo)準(zhǔn) 澳大利亞護(hù)理畢業(yè)生的標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理課程設(shè)置由認(rèn)證委員會審核，主管注冊的護(hù)士與助產(chǎn)士局審批，畢業(yè)后即能注冊，保證了學(xué)校培養(yǎng)出來的護(hù)生達(dá)到注冊護(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)。因此，筆者認(rèn)為，相關(guān)部門可將護(hù)士注冊標(biāo)準(zhǔn)與教育標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一，護(hù)理教育系統(tǒng)以達(dá)到注冊護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，圍繞培養(yǎng)合格的注冊護(hù)士為核心，改革課程設(shè)置，如可在第一年的護(hù)理本科課程設(shè)置中就強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)護(hù)生以護(hù)士的身份與醫(yī)師、病人的交流，學(xué)習(xí)如何從事護(hù)理基本操作等，把期待護(hù)士能夠完成的工作標(biāo)準(zhǔn)，建立在對護(hù)生的教學(xué)評價中。

3.2 各項護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)做到教學(xué)與臨床一致 澳大利亞護(hù)士與助產(chǎn)士協(xié)會每月會到醫(yī)院征求臨床護(hù)士對護(hù)理理論、技能的建議，進(jìn)行總結(jié)提煉，反饋到學(xué)校，讓學(xué)校及時修訂培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及程序，依據(jù)總結(jié)每年修改課程一次。因此，建議我國護(hù)理教育的教材、示教應(yīng)與臨床結(jié)合緊密，使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)出適合臨床工作的護(hù)士。如大學(xué)可使用與醫(yī)院完全一致的模擬實驗室，遇上突發(fā)事件，此類設(shè)施直接開放可等同于一個小型醫(yī)院。實驗室的老師可多選用在醫(yī)院工作的護(hù)士做兼職，這樣會給學(xué)生最大限度的醫(yī)院情形。

3.3 應(yīng)以臨床為核心，采取多種培訓(xùn)方式 鼓勵學(xué)校在教學(xué)中引入職業(yè)“病人”進(jìn)行角色扮演，針對某一案例進(jìn)行分析，培養(yǎng)護(hù)生批判性思維，學(xué)會把理論學(xué)習(xí)在臨床中進(jìn)行轉(zhuǎn)換。在澳大利亞，角色扮演的“病人”都是由專業(yè)演員扮演，事先由教師告訴演員應(yīng)演出什么樣的癥狀，然后讓學(xué)生自己面對“病人”，與其溝通，提供護(hù)理并幫助其解決各種問題，情景非常逼真。通過交流，告知“病人”其疾病相關(guān)注意事項，然后教師進(jìn)行指導(dǎo)，使每位學(xué)生均掌握不同疾病的搶救及護(hù)理措施。

目前，我國專科護(hù)士培訓(xùn)更多依賴于社會團(tuán)體，學(xué)校教育有所缺失，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與界定，對護(hù)士在臨床職業(yè)生涯的發(fā)展中未起到應(yīng)有的重要作用。因此，建議開辟護(hù)理人員繼續(xù)教育的新思路，通過政策激勵，鼓勵護(hù)理教育系統(tǒng)充分利用教育資源，承擔(dān)更多的學(xué)歷及學(xué)位之外的護(hù)理教育項目，將繼續(xù)教育與?？婆嘤?xùn)合二為一，這樣可統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范培訓(xùn)，既為各層護(hù)士的進(jìn)階發(fā)展鋪平道路，解決?？谱o(hù)士培養(yǎng)中的難點問題，又彌補(bǔ)了社會團(tuán)體培訓(xùn)公信度不足的缺憾。