佘桂娥

佘桂娥:女，本科，護師

肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)生在患者的左、右肝管分叉部位以上的膽管處，該病具有較高的發(fā)生率、并發(fā)癥以及結(jié)石復(fù)發(fā)率，甚至對患者的生命安全帶來影響［1］。所以加強對肝內(nèi)膽管結(jié)石肝葉切除患者的護理措施，能夠有效提升手術(shù)的成功率，明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。為此，我院2009年10月～2011年11月對所收治的72例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者實施精心護理，取得理想效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2009年10月～2011年11月共收治72例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中男42例，女30例?；颊吣挲g27～72歲，平均為(48.3±7.8)歲。其中16例為左右肝內(nèi)膽管結(jié)石，24例為左肝內(nèi)膽管結(jié)石，21例為右肝內(nèi)膽管結(jié)石，11例為肝外膽管結(jié)石。對其進行術(shù)前肝功能Child分級情況［3］:51例為A級，14例為B級，7例為C級。

1.2 方法 對72例患者在心理方面、術(shù)前、術(shù)后以及并發(fā)癥等各方面進行護理干預(yù)，分析患者的殘石率、引流量、術(shù)后并發(fā)癥以及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

72例患者的術(shù)后引流量平均為(51±22)ml/d，6例存在結(jié)石殘留，殘石率為8.33%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，其中膽漏2例，膈下感染2例，切口裂開2例，未見膽道出血、肺部感染以及切口感染病例。術(shù)后平均隨訪時間(27.4±6.5)個月，隨訪率為88.90%，結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.36%。

3 護理干預(yù)

3.1 心理干預(yù) 患者因病程長，且對療效持懷疑態(tài)度以及經(jīng)濟負擔(dān)過重等因素極易引發(fā)焦慮及恐懼情緒，為此護理人員應(yīng)給予患者理解與關(guān)愛，采取合適的方法與患者接觸與溝通，了解患者的基本狀況，對其心理狀況進行綜合評價，以通俗的語言向患者說明肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生的原因，手術(shù)方法、治療原理、配合方法以及注意事項等［4］，取得患者的信任，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 術(shù)前干預(yù) 指導(dǎo)患者開展各項常規(guī)檢查，主要包括肝功能、B超以及肝儲備功能估計等項目，根據(jù)病情實施支持療法與保肝治療等措施，調(diào)整患者的凝血功能。術(shù)前需囑患者減少活動、注意休息，可給予糖類與高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂肪的飲食，并注意禁煙酒［5］。

3.3 術(shù)后干預(yù) 患者回病房后，取平臥位，將頭偏向一側(cè)，給予低流量吸氧，連續(xù)給予心電監(jiān)護監(jiān)測其血壓、心率以及血氧飽和度直至患者各項生命體征平穩(wěn)。術(shù)后2 h輔助患者翻身，6 h后其病情穩(wěn)定后可取半坐臥位。患者術(shù)后固定好引流管，防止其受壓、發(fā)生堵塞、扭曲或脫落，確保引流暢通，嚴密觀察并記錄引流液的色、量與性質(zhì)。定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌操作，防止發(fā)生逆行感染［6］。使患者理解術(shù)后早期下床活動的必要性，教會患者如何深呼吸與正確咳嗽。

3.4 引流管護理 (1)導(dǎo)尿管和胃管護理。在患者胃腸減壓2～3 d后，其腸蠕動恢復(fù)功能以及肛門出現(xiàn)排氣后可將胃管拔除，給予流質(zhì)或者是半流質(zhì)飲食，再逐步過渡至高熱量、高維生素、低脂飲食，做好患者的口腔護理。導(dǎo)尿管可于術(shù)后2～4 d予以拔除，同時確保會陰部清潔，防止逆行感染［7］。(2)腹腔引流管護理。在麻醉徹底清醒后患者取半坐臥位，可以減輕切口張力并利于引流，密切監(jiān)測引流液的色、量與性質(zhì)，做好術(shù)后可能發(fā)生出血及膽瘺的監(jiān)測工作。(3)“T”形引流管護理。有效固定“T”形管，禁止?fàn)坷?、扭曲、壓迫，保證引流暢通，密切監(jiān)測引流液的色、量與性質(zhì)，嚴格執(zhí)行無菌操作，及時更換引流袋，囑患者放置引流袋位置切勿高過引流管，避免發(fā)生逆行感染。每周使用250 ml的0.2%的甲硝唑清洗2～3次“T”形引流管，目的是徹底洗出泥沙樣結(jié)石以及絮狀物。保證管周皮膚清潔、干燥，可將氧化鋅軟膏涂抹于局部皮膚，以防膽鹽腐蝕皮膚。術(shù)后第3周可將引流管夾閉，對于引流管夾閉1～2 d后未見發(fā)熱、腹痛、黃疸，同時膽道造影正常者，可于術(shù)后第4周將“T”形管予以拔除。

3.5 并發(fā)癥護理 由于肝臟具有充沛的血液供應(yīng)，極易發(fā)生術(shù)后出血，而且患者術(shù)中出現(xiàn)缺氧、低血壓等癥狀也容易導(dǎo)致凝血功能異常，加之術(shù)中創(chuàng)傷造成肝臟解毒能力降低，可能導(dǎo)致術(shù)后肝性腦病，應(yīng)密切監(jiān)測患者是否存在黃疸與肝性腦病的早期癥狀［8］。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要包括肺部感染、膽漏、膽道出血、膈下膿腫、切口裂開、切口感染。若術(shù)中膈下間隙被膽汁、泥沙、結(jié)石等物質(zhì)污染，需反復(fù)進行清洗。本組病例中1例出現(xiàn)膈下膿腫，患者表現(xiàn)為呼吸急促并發(fā)熱，B超提示膈下出現(xiàn)積液，給予加強型敏感抗菌藥物并提供支持治療后最終治愈出院。若發(fā)生膽漏，則應(yīng)使“T”形引流管與血漿引流管保持暢通，觀察引流液的色、量及性質(zhì)。若術(shù)中切口被膽汁、結(jié)石或泥沙等物質(zhì)所污染，應(yīng)以碘伏消毒，術(shù)后關(guān)注切口滲血狀況，及時將敷料進行更換;若切口發(fā)生紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，而且存在波動感，則需及時開放引流、換藥并給予抗菌藥物［9］。若術(shù)后引流管流出膽汁樣液體或切口敷料污染了膽汁樣液體，則需警惕膽漏的發(fā)生，患者應(yīng)取半坐臥位，確?；颊咔榫w穩(wěn)定，監(jiān)測患者腹部體征，觀察并記錄引流液狀況。

4 小結(jié)

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常常實施肝葉切除手術(shù)進行治療，對患者的心理及身體影響較大。因此全面細致的心理護理、術(shù)前及術(shù)后護理干預(yù)、嚴密的病情觀察、有效的并發(fā)癥預(yù)防措施以及合理的健康教育等護理干預(yù)措施，能夠有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，使結(jié)石復(fù)發(fā)率大幅下降，有利于患者的康復(fù)。因此對于肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)患者實施護理干預(yù)能夠有效增強圍術(shù)期的護理質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率及各種并發(fā)癥發(fā)生率。

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［2］龍 迎.ERCP治療膽總管結(jié)石的術(shù)中配合及護理［J］.護理實踐與研究，2010，7(7):121 －123.

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［5］譚洪波.肝部分切除法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(19):246 －247.

［6］湯運紅，喻嬌花，管敬東.肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡肝切除術(shù)的圍手術(shù)期護理［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(11):850.

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［8］丁金秀，王成君，陳效華，等.經(jīng)十二指腸治療去年膽總管結(jié)石61例圍術(shù)期護理［J］.齊魯護理雜志，2008，14(4):49－50.

［9］王思文.護理干預(yù)對人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎患者康復(fù)的影響［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20(4):737 －738.