陸洪寧

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級碩士研究生，天津 300193)

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)是指乳腺的非干酪樣壞死局限于乳腺小葉的肉芽腫性病變，由于多以乳腺小葉為中心故又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎，1972年由Kessler E等最先報道［1］。目前GM治療多以手術(shù)切除為主，同時配合以中醫(yī)藥綜合治療?，F(xiàn)將近幾年GM的現(xiàn)代及中醫(yī)藥治療研究進展綜述如下。

1 現(xiàn)代治療研究

1.1 現(xiàn)代病因病機 目前GM發(fā)病的病因病機仍不清楚，大多都是圍繞發(fā)病因素及危險因素出發(fā)報道。任興昌等［2］對45例GM患者進行病理性回顧研究結(jié)果顯示:GM患者病灶真菌、細菌培養(yǎng)及染色結(jié)果均為陰性，說明發(fā)病與一般病原體無關(guān);炎癥多發(fā)生在乳腺小葉周圍和肉芽腫性的特點提示GM可能是一種針對聚集在乳腺小葉細胞內(nèi)的一種或多種乳腺分泌物而產(chǎn)生的細胞介導(dǎo)超敏反應(yīng);使用口服避孕藥物或高泌乳素血癥等可能增加患病風(fēng)險。陳新妹等［3］對GM患者臨床資料及臨床病理分析結(jié)果顯示:發(fā)病以乳房外上象限及乳暈處多見;多數(shù)有分娩史及口服避孕藥史;病變以乳腺小葉為中心，多為局限于小葉內(nèi)的多灶性慢性炎癥，病變組織抗酸染色陰性，未找到霉菌，激素治療有效。蔣愛梅等［4］研究指出由于GM確切病因尚不明了，故本病術(shù)前診斷較為困難，多為術(shù)中或術(shù)后病理所證實，由于肉芽腫性乳腺炎缺乏典型的臨床征象，大多數(shù)以乳房腫塊為主要特征，腫塊的性質(zhì)以及影像學(xué)的檢查因酷似乳腺癌而易誤診，以下幾點對診斷有一定的參考價值:好發(fā)于育齡期經(jīng)產(chǎn)婦女，有哺乳史，往往在非哺乳期發(fā)病;以乳腺腫塊就診，有或無輕度疼痛，腫塊邊界不清、質(zhì)韌，局部無明顯的紅、腫、熱、痛;影象學(xué)檢查無特異性;術(shù)中見病變?nèi)橄俳M織灰白、水腫，如有多個膿腔形成時，各個膿腔互不相通，膿腔間的乳腺組織病變明顯;病理顯示局限于乳腺小葉內(nèi)炎性肉芽腫病變，病灶中心可見中性粒細胞微膿腫，無干酪樣壞死。張超杰等［5］通過對GM患者臨床發(fā)病特點總結(jié)如下:多發(fā)于中青年已婚、經(jīng)產(chǎn)婦女或生育年齡女性，且在斷乳之后的數(shù)月到數(shù)年間;常為單側(cè)乳腺發(fā)病，以乳暈區(qū)域及乳房外上象限多見，多有不同程度乳頭內(nèi)陷，病理檢查診斷均有乳腺小葉受累;全部患者都有腫塊癥狀，腫塊一般位于乳腺的實質(zhì)內(nèi)，無疼痛或輕微疼痛，表面皮膚不紅或微紅，腫塊質(zhì)硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組織粘連，伴同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大占40% ～70%;病程短，常見短期內(nèi)增大迅速，治療不當常反復(fù)發(fā)作;膿腫、潰瘍或竇道形成是常見并發(fā)癥。

1.2 病理與組織學(xué)分析 Sabate JM等［6］總結(jié)GM病理表現(xiàn)特點為非血管炎、非干酪化的以乳腺小葉為中心的肉芽腫性炎癥反應(yīng)，乳腺小葉內(nèi)有多種炎細胞浸潤，其中以中性粒細胞為主，通常脂肪壞死、膿腫形成及纖維化是末期病理特征，會破壞乳腺正常解剖。陳新妹等［3］對3例GM患者進行細針穿刺細胞學(xué)涂片檢查顯示:可見大量漿細胞、淋巴細胞、纖維細胞、上皮樣細胞及血管內(nèi)皮細胞，漿細胞、淋巴細胞分化成熟，上皮樣細胞成團分布，可見多核巨細胞，無吞噬現(xiàn)象。黃斌等［7］對20例GM患者病理學(xué)特征進行回顧性分析，病變腫塊組織學(xué)結(jié)果均表現(xiàn)為以乳腺小葉為中心的肉芽腫性炎，多灶散在分布，小葉內(nèi)末梢導(dǎo)管擴張，上皮萎縮或脫失，腔內(nèi)空虛或碎屑樣壞死物，8例可見多核巨細胞，13例形成微膿腫，均無干酪樣壞死，無明顯結(jié)節(jié)形成及血管炎改變。張志強等［8］總結(jié)3例 GM患者組織學(xué)特點為:以乳腺小葉為單位的炎性肉芽腫病變，多數(shù)小葉輪廓可見，部分結(jié)構(gòu)消失，周圍伴有增生纖維組織，小葉內(nèi)襯上皮細胞萎縮，終末導(dǎo)管擴張，肉芽腫多由上皮樣細胞、淋巴細胞、漿細胞、多核巨細胞及嗜中性白細胞構(gòu)成，病灶中心伴有壞死或微膿腫形成，均無干酪樣壞死的結(jié)核結(jié)節(jié)，病變周圍可見壞死的脂肪組織。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 趙弘等［9］對11例經(jīng)手術(shù)病理證實GM患者的鉬靶X片進行回顧性分析結(jié)果顯示，乳腺腫塊X線表現(xiàn)呈孤立性高密度影，結(jié)節(jié)呈分葉狀，大部分邊緣光滑清晰，部分模糊，腫塊多呈非對稱性局限致密影或局限性結(jié)構(gòu)扭曲，臨床觸診疑似乳腺癌，即X線征象與臨床觸診不相符時應(yīng)考慮GM可能。鄭石芳等［10］回顧性分析行手術(shù)治療及病理檢驗證實20例GM患者的鉬靶X線表現(xiàn)，結(jié)果X線表現(xiàn):單發(fā)17例，單側(cè)多灶3例，形態(tài)可為片狀或結(jié)節(jié)狀不規(guī)則影，部分呈橢圓形，大多數(shù)表現(xiàn)為等密度或稍高于腺體密度，邊緣多數(shù)不清，可有長毛刺或條索狀影。劉秉彥等［11］分析15例GM的二維聲像圖及彩色多普勒血流圖(CDFI)，并計算血流參數(shù)，結(jié)果表明GM的二維聲像圖特征與乳腺癌鑒別診斷有相當難度，然而結(jié)合腫塊的血流分布特點及血流參數(shù)后盡管還不能明確指出是GM，但絕大多數(shù)可提示為良性病變，從而降低誤診率。李曉琴等［12］對經(jīng)手術(shù)和病理證實的13例GM患者聲像學(xué)回顧性分析，指出高頻超聲顯示病灶較周圍腺體多呈不均勻低回聲區(qū)，病變邊界不清，病灶中出現(xiàn)囊狀、管狀或簇狀更低回聲區(qū)，超聲中管狀或囊狀更低回聲結(jié)構(gòu)在組織學(xué)檢查中實為小葉內(nèi)融合的壞死、液化的膿腫中心，邊界模糊、不規(guī)則形態(tài)及不均勻低回聲腫塊是GM的超聲主要特征，鑒別診斷時還應(yīng)結(jié)合臨床，最后確診仍需病理組織學(xué)檢查。嚴松莉等［13］分析經(jīng)病理證實的31例 GM 患者的彩色多普勒超聲表現(xiàn)和特點，結(jié)果:全部均未見鈣化灶，后方回聲未見衰減，其中混合回聲結(jié)節(jié)型15例，腫塊內(nèi)部回聲不均勻，在高回聲區(qū)域可見散在的小囊狀、管狀液性暗區(qū);片狀低回聲型9例，在片狀低回聲區(qū)域可見散在分布的小囊狀、管狀近似無回聲區(qū);彌散型7例，在腫脹腺體回聲中可見低回聲區(qū)彌散分布。并提出超聲診斷及分型是一種簡便、適用、易行的方法，不僅能提高GM的診斷準確性，而且對治療方案的制訂具有指導(dǎo)意義。

1.4 手術(shù)療法 國外學(xué)者研究認為，GM一旦確診應(yīng)根據(jù)每位患者的特殊情況進行相應(yīng)的手術(shù)方法，對于乳房彌漫性病變者，單純?nèi)榉壳谐g(shù)是一種有效快捷而必要的手段;對于有膿腫形成的病例，在圍手術(shù)期配合抗生素治療臨床效果更佳［14-15］。張超杰等［5］回性分析 GM的臨床病理特點、診治和預(yù)后情況后提出4種手術(shù)方式:①膿腫切開引流術(shù)同時行病灶清除術(shù);②首先行膿腫切開引流術(shù)+病灶活檢術(shù);③直接行病灶擴大切除術(shù)，且殘存腺體不予縫合，適合術(shù)前已經(jīng)確診和術(shù)中快速冷凍切片明確診斷的病例。④乳房單純切除術(shù)，本術(shù)式僅適用于反復(fù)發(fā)作并在術(shù)中證實為彌漫性乳房病變的患者。王璟［16］通過對7例GM治療結(jié)果分析指出:GM多以疼痛腫塊就診，手術(shù)組織活檢是不可缺少的步驟，確診后手術(shù)方案可選乳腺小葉區(qū)段切除術(shù)，該術(shù)式切除范圍是從乳頭正下導(dǎo)管開始到末梢導(dǎo)管為止，可將整個含病變導(dǎo)管系統(tǒng)完整的切除，對病變組織及免疫原清除相對徹底，能有效避免慢性竇道形成，且術(shù)后短期足量使用腎上腺皮質(zhì)激素能提高治愈率。

1.5 其他療法 郭巨江等［17］對10例GM患者臨床診治情況的進行總結(jié)分析，并探討地塞米松在GM治療中的合理性以及價值。研究推測GM的發(fā)病機制可能為患者各種原因?qū)е氯橄傧倥輧?nèi)乳汁淤積，而淤積的乳汁蛋白又不斷析出脂質(zhì)，殘留的蛋白質(zhì)逐漸凝固變性為乳酪樣物質(zhì)，此類腺泡在感染或外力的作用下完整性被破壞，淤積物作為外源性物質(zhì)釋放入乳腺間質(zhì)內(nèi)而誘發(fā)免疫反應(yīng)，炎癥細胞的大量積聚又可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)進一步破壞乳管，導(dǎo)致更多淤積物進入間質(zhì)而形成惡性循環(huán)，腫物迅速增大，因此治療中如果適當應(yīng)用免疫抑制劑應(yīng)該可以控制病情進展，基于上述觀點在治療過程中采取抗生素聯(lián)合地塞米松治療，結(jié)果4例早期患者未經(jīng)手術(shù)治療而痊愈，3例病灶局限后經(jīng)手術(shù)切除病灶后痊愈，3例因就診時已形成膿腫故先行膿腫切開引流后依方案治療，病情控制后行手術(shù)治療痊愈。因此，早期就診是治療的關(guān)鍵，初期聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可控制疾病發(fā)展，縮短患者病情。

2 中醫(yī)學(xué)研究

2.1 中醫(yī)病因病機 中醫(yī)學(xué)有關(guān)GM的報道較少，但從其臨床癥狀及表現(xiàn)來看應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)乳癰、乳漏、瘡瘍等范疇。清《外科真詮》載:“乳漏，乳房爛孔，時流清水，久而不愈，甚則乳汁從孔流出，多因先患乳癰，耽誤失治所致?！睏钜愕龋?8］認為GM應(yīng)屬陰證瘡瘍范疇，患者一般發(fā)病緩慢，病程較長，耗傷正氣，氣虛無力運化水濕，痰濕內(nèi)生，兼陰虛火旺，灼津為痰，痰毒蘊結(jié)于乳絡(luò)而發(fā)為GM，因正氣虛弱無力與邪相爭，故初期局部表現(xiàn)不明顯，陰虛內(nèi)熱，邪毒擴散，而致膿毒旁竄，遷延難愈，基本病機為氣陰兩虛，痰毒蘊結(jié)。

2.2 中醫(yī)藥治療 宋愛莉等［19］對21例GM患者治療治療情況進行回顧性研究后指出:①GM單純應(yīng)用抗生素治療臨床效果欠佳，一經(jīng)確診可選擇手術(shù)清創(chuàng)配合中醫(yī)藥聯(lián)合治療，根據(jù)患者發(fā)病時間的長短及病變腫塊的大小來選取不同術(shù)式;②對初期患者病變腫塊質(zhì)地硬、無疼痛、皮色不紅者，可選用通絡(luò)散結(jié)、解郁化痰中藥口服;③對中期病變腫塊已化腐成膿變軟者，可切開引流排膿，配合托里透膿、清熱解毒中藥口服;④對晚期病變瘡口發(fā)生破潰，膿毒淋漓，瘡口久不收斂者，可采用祛腐生肌、益氣和營中藥口服。莫小勤等［20］報道采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療GM患者1例，在早期瘡口分泌物較多的時候?qū)徔谏詳U大，并在病變波動感最明顯處行膿腫切開引流術(shù)，清潔膿腔，以八二丹藥捻插入瘺道，起到提膿祛腐引流的作用，配合抗生素聯(lián)合托里透膿湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減口服治療;在膿腫引流排盡后改用生肌散外敷，四妙湯(《外科精要》)加減內(nèi)服，并加壓包扎以促進創(chuàng)口愈合;傷口愈合后可根據(jù)辨證口服小金丸或加味逍遙丸。徐東梅等［21］報道采用中醫(yī)藥治療GM合并乳瘺1例，就診時患者尚處于哺乳期，病變潰口組織活檢病理回報診斷為GM。初期治療應(yīng)用青霉素預(yù)防感染，每日患側(cè)輔以推拿手法排乳，預(yù)防乳汁淤積;中期腫塊及潰口縮小后停用青霉素，改用清熱解毒、化痰散瘀中藥方劑(主要藥物:蒲公英30 g，紫花地丁 15 g，連翹15 g，金銀花30 g，瓜蔞30 g，皂角刺15 g，柴胡12 g，浙貝母12 g，茯苓12 g，郁金12 g，薏苡仁30 g，當歸 9 g，赤芍藥 12 g，丹參15 g，甘草6 g)口服治療，隔日換藥1次，推拿輔助排乳，中藥隨癥加減，連服15劑后痊愈，隨訪3年無復(fù)發(fā)。

3 誤診誤治

農(nóng)美芬等［22］對8例術(shù)前超聲誤診(乳腺癌6例，乳腺炎1例，性質(zhì)待定1例)術(shù)后病理診斷為GM患者的超聲像圖資料進行回顧性分析，將誤診原因歸結(jié)為:①GM發(fā)病率較低，對該病缺乏足夠的認識，警惕性不夠;②由于GM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)以乳腺腫塊為特征，可有皮膚粘連，故超聲影像表現(xiàn)為實塊型的患者極易誤診為乳腺癌;③超聲影像表現(xiàn)為混合型較易誤診為乳腺炎，管狀型的聲像圖需注意與乳腺導(dǎo)管擴張癥相鑒別，檢查為不典型的乳腺腫物時應(yīng)想到GM的可能。蔣賢輝等［23］對9例術(shù)前超聲誤診(乳腺癌6例，乳腺炎1例，性質(zhì)待定2例)術(shù)后病理診斷為GM的9例患者聲像圖進行回顧性分析后指出:乳腺腫塊邊界回聲的強弱是鑒別良、惡性病變的關(guān)鍵，乳腺癌的病變一般邊緣多粗糙，形態(tài)不規(guī)則，GM超聲影像圖亦可表現(xiàn)為邊界形態(tài)不規(guī)則、不清楚等類似表現(xiàn)，這給臨床鑒別帶來一定的困難，從而容易導(dǎo)致誤診發(fā)生。王磊［24］對2例GM患者的針吸細胞學(xué)誤診進行討論，1例誤診為乳腺結(jié)核，1例誤診為乳腺癌，總結(jié)分析誤診原因為:鏡下上皮樣細胞、郎格罕巨細胞及多核巨細胞的增多是誤診結(jié)核的主要原因，同時涂片中細胞種類繁雜，細胞分化較成熟，難以辨識陽性細胞故診斷較困難，操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及思維意識也是診斷的關(guān)鍵因素。

4 總結(jié)

GM是一種臨床較少見的乳腺炎性疾病，但近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性癥狀，一般均以發(fā)現(xiàn)乳房腫塊癥狀就診，所以極易造成誤診、漏診，現(xiàn)多依據(jù)超聲影像學(xué)來輔助診斷，病理檢查仍是診斷的金標準，這就要求我們需要不斷的強化自己的專業(yè)知識，以高度認真負責的態(tài)度對待每一位患者。目前對GM的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究比較多，從中醫(yī)理論出發(fā)的研究報道尚不多，中醫(yī)學(xué)擁有自己獨特的治療優(yōu)勢，隨著對GM研究的不斷深入，運用中醫(yī)藥治療GM或許成為將來的研究方向，手術(shù)與中醫(yī)藥療法結(jié)合必將成為將來治療的重要途徑。

(指導(dǎo)老師:賈建東)

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