周佳 楊慧 馬芳 楊梅 王麗

鼻出血是耳鼻喉科常見病，多數(shù)情況下鼻腔出血經(jīng)過局部止血可以獲得滿意效果，然而，后鼻腔的嚴(yán)重出血往往難以控制，特別是后鼻腔填塞治療失敗的患者，反復(fù)大量頑固性鼻出血治療較為棘手。近年來，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，通過介入栓塞出血的靶血管可以達(dá)到止血的目的，在臨床上取得重要進(jìn)展。本文對我科采用介入栓塞治療頑固性鼻出血12例患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討圍手術(shù)期護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月～2011年5月我科收治嚴(yán)重鼻出血患者12例，男9例，女3例。年齡16～76歲，平均46歲。其中創(chuàng)傷性鼻出血3例，高血壓性鼻出血7例，鼻咽纖維血管瘤l例，鼻咽癌放療后1例。所有患者經(jīng)一次或以上的前后鼻腔填塞、鼻內(nèi)鏡下止血、微波止血、三氯醋酸燒灼等治療無效時，采用介入栓塞治療。

1.2 治療方法 雙側(cè)腹股溝備皮，常規(guī)局麻鋪巾，采用Seldinger方法穿刺股動脈，進(jìn)行頸內(nèi)動脈、頸外動脈造影，觀察出血部位，分析導(dǎo)致鼻出血的供血動脈，即靶血管，置入SP微導(dǎo)管，使微導(dǎo)管頭端定位出血動脈主干，對靶血管進(jìn)行栓塞。栓塞劑選擇聚乙烯醇顆粒或明膠海棉顆粒，栓塞后再造影，無造影劑外溢，表示栓塞成功。

1.3 結(jié)果 本組12例均一次栓塞成功，術(shù)后鼻出血停止，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后僅3例出現(xiàn)較輕微頭痛，1例出現(xiàn)患側(cè)面部麻木不適，給予對癥處理癥狀緩解。隨診3～6個月無復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 反復(fù)頑固性鼻出血，常規(guī)多種方法止血無效，患者容易出現(xiàn)精神緊張、焦慮、煩躁、恐懼等心理反應(yīng)，對介入栓塞治療效果產(chǎn)生懷疑，甚至對治療失去信心，產(chǎn)生抵觸情緒。因此，在護(hù)理過程中要針對患者的不同心理狀態(tài)及心理需求進(jìn)行心理安慰和疏導(dǎo)［1］，尊重體貼患者，消除其焦慮心理，使其保持穩(wěn)定的情緒。必要時安排家屬陪護(hù)，給患者安全感，使之以良好的心態(tài)樂于接受介入栓塞治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 向患者講解鼻出血知識，使其對疾病有所了解，簡要介紹介入栓塞治療大致過程、手術(shù)的重要性及注意事項(xiàng)。對患者所擔(dān)心的問題并進(jìn)行必要的解釋，告知患者如何配合手術(shù)治療，減少出血。完善術(shù)前檢查、備皮，術(shù)前晚必要時可給予鎮(zhèn)靜劑，保證良好的睡眠。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察生命體征 密切觀察患者神志、面色、呼吸、脈搏及出血情況。如患者出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、心率增快、血壓降低等休克表現(xiàn)，除考慮有無鼻腔、股動脈穿刺處出血導(dǎo)致的失血性休克外，還要考慮是否由于造影劑導(dǎo)致的過敏性休克，此外還要排除鼻出血誤吸入氣管導(dǎo)致窒息。因此，術(shù)后要備好急救設(shè)備和藥品，建立雙靜脈通道，做好急救措施。首先要保持呼吸道通暢，如過敏導(dǎo)致喉頭水腫，給予抗過敏、抗休克治療，必要時行氣管插管;如鼻腔再出血導(dǎo)致誤吸，及時清除，鼻腔局部壓迫止血;如股動脈穿刺導(dǎo)致大出血，重新加壓包扎止血，同時抗休克治療，必要時備血、輸血。觀察小便情況，準(zhǔn)確記錄每小時尿量。

2.2.2 切口觀察與護(hù)理 患者術(shù)后絕對臥床休息，保持股動脈穿刺側(cè)下肢伸直制動24 h，切口沙袋壓迫8 h。密切觀察股動脈穿刺處切口敷料是否干燥、有無滲血，局部皮膚有無瘀斑、皮下有無血腫形成。由于肢體制動和局部壓迫時間過長會影響穿刺側(cè)下肢血液供應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)密觀察下肢的皮膚顏色、皮溫，足背動脈搏動情況，有無疼痛、腫脹、麻木或感覺異常［2］，以便及時發(fā)現(xiàn)肢體缺血、靜脈回流障礙或靜脈血栓形成、假性動脈瘤、動靜脈瘺、腹膜后血腫等并發(fā)癥，必要時超聲檢查，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師，并及時處理。護(hù)士也可協(xié)助按摩患者穿刺肢體，減輕長時間制動引起的麻木，促進(jìn)血液循環(huán)［3］。

2.2.3 口腔、鼻腔護(hù)理 觀察口腔、鼻腔內(nèi)有無血液，及時清除積血，保持呼吸道通暢，防止呼吸道阻塞。做好口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔、鼻腔衛(wèi)生，防止感染，用朵貝爾漱口水漱口，每日3～6次?？诒乔蝗缬絮r紅色血液流出，要考慮是否有活動性出血，及時報(bào)告醫(yī)師，盡早處理。

2.2.4 睡眠護(hù)理 術(shù)后患者因鼻腔填塞致頭部脹痛，張口呼吸致口干，加之肢體制動，情緒不安，焦慮、煩躁，嚴(yán)重影響其睡眠質(zhì)量。術(shù)后同樣要安慰患者，房間內(nèi)保持安靜及適宜的溫濕度，可給予低流量氧氣吸入，額部冰袋冷敷，口唇干裂涂石蠟油，并囑患者多飲水，效果不佳者可給予小劑量鎮(zhèn)靜藥，盡量給患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。

2.2.5 并發(fā)癥的護(hù)理 術(shù)后常見并發(fā)癥有栓塞側(cè)頭痛、牙痛、面部麻木、感覺異常和輕度體溫升高，一般幾天能自行緩解或消失。嚴(yán)重的并發(fā)癥有腦梗死、失明、失語、面神經(jīng)麻痹、軟組織壞死等，主要原因是血管痙攣，栓子經(jīng)頸內(nèi)動脈間的交通支或頸外動脈反流入頸內(nèi)動脈，造成頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的栓塞［4］。減少并發(fā)癥關(guān)鍵在于預(yù)防，排除頸內(nèi)外動脈危險(xiǎn)吻合支，避免栓塞劑反流到頸內(nèi)動脈;盡量行靶血管遠(yuǎn)端栓塞，減少正常分支栓塞，避免過度栓塞［5，6］。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、視力的改變及肢體活動，一旦發(fā)生病情變化及時報(bào)告醫(yī)師。本組有10例患者均出現(xiàn)不同程度的頭痛及輕微的牙痛，無需特殊處理，癥狀自行消退。

2.2.6 飲食護(hù)理 術(shù)后可出現(xiàn)鼻黏膜充血、局部水腫，使患者嗅覺減退或部分喪失，影響正常食欲，加上頑固性出血、貧血，患者體質(zhì)往往較差，應(yīng)給予高蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。飲食宜清淡，要十分重視補(bǔ)充對止血有利的維生素A，E和C等，宜多食新鮮水果及蔬菜，如蘋果、柑、橙、橘、酸棗及薺菜、芹菜、馬蘭頭、蓮藕等。保持大便通暢，多進(jìn)食富含粗纖維食物，另外要多飲水，以促進(jìn)造影劑的排泄。

2.2.7 出院指導(dǎo) 患者出院后要注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，戒煙酒，飲食合理，不要劇烈咳嗽，注意預(yù)防感冒，不要用力擤鼻，挖鼻腔、天氣干燥時鼻腔內(nèi)涂上少量油劑。對高血壓患者，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下規(guī)律用藥;有局部炎癥或其他疾病時及時治療，有出血時要到醫(yī)院就診。病情穩(wěn)定后，每3～6個月定期復(fù)診1次。

3 小結(jié)

鼻出血是常見急癥，出血原因很多，如高血壓、外傷、凝血功能障礙、血管畸形、動脈瘤、放療后血管炎等。多數(shù)情況下通過前后鼻腔填塞、鼻腔鏡下電凝、50%三氯醋酸燒灼、止血藥物應(yīng)用等，可以獲得滿意效果。對傳統(tǒng)治療方法無效的頑固性鼻出血，介入栓塞提供了一種有效的治療手段［7］，其定位準(zhǔn)確，明確病因，治療微創(chuàng)，見效快，但是價(jià)格也偏高，要做好解釋工作讓患者接受，同時加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

［1］華 英，趙立民.鼻咽癌放療后鼻出血診治與護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8(5):385 －386.

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［3］陳雪權(quán).舒適護(hù)理在鼻出血介入治療中的應(yīng)用［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2011，29(2)233 －234.

［4］解寶童，李 濤.難治性鼻出血介入治療［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，42(6):514 －515.

［5］張 鑫.介入栓塞治療頑固性鼻出血［J］.醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2011，24(6):3824 －3825.

［6］王書祥，王立富，孫 陵，等.頑固性鼻出血介入栓塞治療［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(12):143 －147.

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