李廣玉 段穎杰 張 潔 楊軍華 王曉軍

連續(xù)性血液凈化(CBP)又稱為連續(xù)腎臟替代治療，是通過非腎途徑清除體內(nèi)的代謝廢物、免疫復合物及炎性細胞因子、內(nèi)毒素、外源性毒物等有害物質(zhì)，促進機體康復的治療方法，廣泛用于嚴重膿毒癥、急性腎功能衰竭、多臟器功能衰竭、藥物或毒物中毒、嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等危重癥的搶救［1，2］。我科2011年1月～2012年3月采用連續(xù)性血液凈化技術對40例危重癥患兒實施治療，現(xiàn)就其護理方法及體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患兒，男23例，女17例。年齡1歲1個月～14歲8個月。其中中毒16例，急性腎功能衰竭合并多臟器功能衰竭17例，感染性休克3例，急性重癥胰腺炎2例，慢性腎功能衰竭合并嚴重的水電解質(zhì)酸堿失衡2例。40例患兒中機械通氣28例。

1.2 方法 (1)血管通路。均采用股靜脈留置8F～12F雙腔中心靜脈導管(ARROW)。(2)凈化裝置。采用Prismaflex機器或plasauto－Iq21機器，以及與之相適應的濾器和管路。(3)置換液。均采用市售的血液濾過置換液。(4)抗凝方法。采用普通肝素抗凝，根據(jù)患兒凝血情況調(diào)整肝素用量。首劑30～50 IU/kg，維持量10～25 IU·kg－1·h－1。對凝血明顯異常的患兒，采用局部抗凝方法，即肝素于濾器前輸入，濾器后用魚精蛋白中和肝素。對有活動出血或高危出血的患兒采用無肝素化，每小時生理鹽水100 ml沖洗管路1次。

1.3 結果 40例危重癥患兒通過CBP技術治療，全部使用CVVHDF模式。痊愈、好轉36例，占87.50%;合并其他并發(fā)癥死亡3例，占7.50%;放棄治療2例，占5.00%。每例 CBP治療時間6～130 h，平均48.5 h。共使用濾器51個，單個濾器使用時間3～72 h。

2 護理

2.1 CBP護理小組對護士資質(zhì)的要求 擔任CBP護士需要有至少連續(xù)2年以上ICU工作經(jīng)驗，接受CBP理論知識和專業(yè)技能培訓并考核合格，能嫻熟掌握CBP的操作程序及常見報警信號的處理。由護士長擔任CBP護理組組長，根據(jù)護士對CBP護理技術的熟練程度分為不同的護理小組，每小組2～3人，并有1人在ICU工作8年以上、能夠處理較復雜故障報警的護士擔任小組長。護理過程中，更換透析液、置換液或廢液袋等簡單操作可由護理小組成員完成。出現(xiàn)復雜的故障報警，護理小組成員在查看報警信息同時，立刻通知當班護理小組長排除故障。值班護理小組長不能處理時，立刻通知醫(yī)師處理故障報警，避免因延遲處理導致的管路和濾器內(nèi)凝血而中斷治療。確有管路或濾器凝血等必須中斷治療的情況時，不需等待醫(yī)師指示，立刻停止治療，避免血栓被回輸?shù)襟w內(nèi)導致嚴重后果。定期或不定期召集CBP護理小組成員，總結CBP護理過程中出現(xiàn)的問題，分析原因并制定應對策略，并告知所有的CBP護理小組成員，改進護理質(zhì)量。

2.2 CBP 的護理

2.2.1 管路、濾器的正確安裝及預充 按操作系統(tǒng)要求逐步完成安裝管道及濾器，檢查無誤后開始預充。預充液選用肝素鹽水(生理鹽水500 ml+3125 IU肝素)，排凈濾器、管路中的空氣。預充完畢保留30min后，將管路動脈端連接雙腔導管引血路，循環(huán)穩(wěn)定者啟動血泵以40～70 ml/min的速度引血，循環(huán)不穩(wěn)定者適當降低初始血泵速度。當血液到達靜脈管路端立即將其連接雙腔導管返血路，根據(jù)患兒體重及循環(huán)狀況逐漸調(diào)整血泵至理想速度。

2.2.2 CBP運行過程中的護理 CBP治療時大量的超濾和置換液的輸入可能造成液體及電解質(zhì)的失衡，護士每小時準確記錄血液凈化專用觀察記錄單，精確記錄每小時出入液量及脫水量。運行過程中監(jiān)測動脈壓、靜脈壓和跨膜壓力。動脈壓降低提示血液流出不暢，靜脈壓升高提示血液回流受阻，可調(diào)整雙腔導管位置，調(diào)整置管肢體位置，或用生理鹽水沖洗雙腔導管?？缒荷咛崾緸V器血凝或濾過膜阻塞，可用生理鹽水沖洗管路或調(diào)整抗凝劑用量［3］。本組中有9例患兒在運行過程出現(xiàn)動脈壓、靜脈壓同時升高，其中4例患兒用生理鹽水沖洗導管后動靜脈壓轉為正常，另外5例將置管肢體略外展后轉為正常。此9例患兒中有3例因神智不清、煩燥不合作、躁動導致體位多變、自己扯拉管道等，造成血管通路不暢，引起壓力增高，反復多次報警，經(jīng)適當約束四肢，或遵醫(yī)囑給予咪唑安定、嗎啡等鎮(zhèn)靜劑后壓力穩(wěn)定，順利完成治療;2例患兒降低肝素用量后跨膜壓升高，提前更換濾器;其余患兒均順利完成。

2.2.3 報警的觀察與護理 報警分黃燈、紅燈報警，護士每小時觀察并記錄，黃燈報警提示儀器自檢、換袋等，血泵仍在轉動，護士需及時更換液袋，儀器自檢狀態(tài)不需處理，機器在1～6min完成自檢;紅燈報警提示血泵停止轉動，管道內(nèi)的血流停止而凝血，須迅速排除原因，以免治療停止，綠燈亮則表示儀器運轉正常［4］。本組40例患兒CBP治療過程中共處理報警1160次，其中更換置換液袋或廢液袋1108次，壓力報警52次，其中6次因各種壓力報警及2次機器故障原因報警，護士及時報告醫(yī)師協(xié)助處理外，其余報警護士均在0.5～1min解除。

2.2.4 抗凝效果的觀察與護理 凝血發(fā)生的常見原因包括血流量不足、血泵停止時間過長、抗凝劑用量不足或病情不允許使用抗凝劑和患兒血液高凝狀態(tài)［5，6］。CBP治療前用肝素鹽水沖洗濾器及管道，并保留30min后再連接血液循環(huán)通路，可減少血凝塊的形成。治療過程中每2～3 h用生理鹽水沖洗管路1次，密切觀察循環(huán)管道的血液顏色變化，動、靜脈壺壁，濾器內(nèi)血液顏色是否加深，濾網(wǎng)有無凝血塊。若濾器內(nèi)血液顏色變暗或出現(xiàn)黑色條紋，提示濾器內(nèi)有血凝塊，應及時用生理鹽水沖洗。每小時記錄機器參數(shù)，CBP結束前先用生理鹽水沖凈導管中的血液，再用2.5 ml含20 IU/ml肝素生理鹽水封管(血液流出端1.2 ml，血液流入端1.3 ml)，下次治療時抽出管腔內(nèi)肝素及血凝塊，維持管路通暢，防止堵管。

2.3 導管相關感染的預防與護理 感染是股靜脈置管常見的并發(fā)癥，置管時應嚴格無菌操作，無論是行CBP治療前連接管路、治療中沖洗和采集標本，還是治療后封管，一定要對管口進行徹底消毒，觀察穿刺點有無出血及滲血，敷料潮濕或污染要立即更換。本組40例患兒未發(fā)生相關感染及導管敗血癥。

2.4 病情觀察與護理

2.4.1 心理護理 行CBP治療的患兒病情危重，他們不僅面對死亡的威脅，而且身上需要安放許多監(jiān)護儀器的導線或探頭，大多數(shù)還需要呼吸機輔助呼吸，各種器械以及呼吸機等對軀體的束縛，加之他們對監(jiān)護室環(huán)境的陌生和恐懼，造成患兒恐懼、煩躁不安，從而對治療不配合。因此，心理護理尤為重要。對于神志清楚有交流能力的患兒，護士會耐心講解治療的目的和注意事項，本組6例7歲以上神智清楚的患兒通過護士的耐心解釋、講故事、看動畫片并例舉已治愈患兒的事例幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除他們的心理壓力，全部順利完成CBP治療。

2.4.2 做好基礎護理 嚴密觀察患兒病情，掌握病情的動態(tài)變化，持續(xù)監(jiān)測生命體征以及患兒的SpO2、意識、瞳孔、尿量、末梢循環(huán)和電解質(zhì)生化情況。治療中如出現(xiàn)低體溫，可使用加溫管或提高室內(nèi)溫度，必要時使用升溫毯。此類患兒全身肝素化，容易導致出血，觀察患兒有無出血征象，如皮膚黏膜有無出血點，穿刺處有無出血或滲血，各種引流液、大便顏色及濾器凝血的情況。各種護理操作時管路不要受壓、扭曲、折疊，保證體外循環(huán)管路的通暢使治療不受影響。

3 討論

3.1 CBP護理過程中組織管理和人員技能的重要性 護士在保證順利完成CBP治療中起著主導作用。由經(jīng)過正規(guī)培訓、技術熟練的護士組成的CBP護理小組是順利完成CBP治療的重要保證［7］。研究顯示，對護理人員能力的培養(yǎng)可以影響CBP的順利實施［3］，組織實施CBP教育項目、對護士能力的評估對持續(xù)改進護理質(zhì)量有促進作用［8］。培訓方式可采用講座、看錄像和現(xiàn)場示教相結合，培訓內(nèi)容應包括:管路的連接、預充，按機器提示方法進行檢驗，調(diào)節(jié)機器參數(shù)、開始和終止治療及報警的處置。培養(yǎng)護士的基本能力至關重要，但通過定期或不定期的總結CBP護理過程中的問題，查明原因，制定改進措施，對提高護士解決實際問題的能力更為重要。

3.2 影響濾器壽命的主要因素及其護理方法 CBP準備階段的肝素使用量、導管通路的選擇、血流速度、各種報警的處理、置換液的管理、人員的培訓和教育是影響濾器使用壽命的主要因素［3，8］。護士應認識到壓力異常的重要性，異常的壓力報警往往提示血流通路或濾器阻力增高。血流通路阻力增高往往與患兒體位變化引起的導管位置變化或管路打折有關，發(fā)現(xiàn)報警后盡快幫助患兒調(diào)整體位以保持血流阻力正常，是避免因血流速度過低導致管路或濾器凝血的關鍵［9］。血液不流動3～5min或更短的時間內(nèi)，細胞和血漿即分離，引起血液凝固，不能恢復?？缒涸龈咛崾緸V器凝血，多由抗凝不足所致，因此嚴密監(jiān)測抗凝效果是護理過程中的重要觀察指標。本組患兒CBP治療過程中共處理各種報警1160次，每次約0.5～1min處理完畢，壓力恢復正常，機器正常運轉。濾器平均使用壽命達43 h，高于Baldwin等報道的(19.62±16.32)h［9］。提示這些護理措施能夠明顯延長濾器使用壽命，保證了CBP治療的順利進行。

通過對40例患兒的護理，我們體會到，CBP治療時嚴密觀察和護理是成功的重要保證。通過培訓使護士熟練掌握CBP專業(yè)技能，組成護理小組，定期或不定期總結問題并提出改進措施，及時處理各種報警特別是壓力報警，監(jiān)測抗凝效果是提高CBP護理質(zhì)量，保證CBP順利進行的關鍵。

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