趙志妙 劉翠霞 張 濤

支原體肺炎舊稱原發(fā)性非典型肺炎或冷凝集陽性肺炎，它是由支原體感染所引起的，占小兒肺炎的10%～20%［1］。其臨床表現(xiàn)為刺激性咳嗽，常有發(fā)熱，病程長，肺部體征明顯，血清冷凝集試驗IgM抗體陽性［2］。病情表現(xiàn)多樣、進展迅速等特點，嚴重的也可導致多系統(tǒng)和多器官損害［3］。難治性支原體肺炎呼吸道癥狀重并可引起肺外并發(fā)癥，甚至遷延不愈。早期應用纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗治療，可取得較好的療效，能促進肺復張，縮短病程，改善預后［4］。目前纖維支氣管鏡灌洗治療已在我科廣泛應用，療效可靠?，F(xiàn)將54例難治性支原體肺炎行纖維支氣管鏡治療患兒的護理報道如下。

1 臨床資料

選擇2011年1～11月，我科應用纖維支氣管鏡對54例病程遷延、大片肺浸潤、合并肺不張的患兒進行支氣管肺泡灌洗治療，其中男31例，女23例。年齡3～14歲。本組患兒均有發(fā)熱、咳嗽、呼吸頻率改變，符合WHO 推薦的小兒重癥肺炎的診斷標準［5］。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 支原體肺炎病程長、癥狀重、咳嗽發(fā)熱影響睡眠，使用大環(huán)內酯類藥物胃腸反應大，加上霧化吸痰，在呼吸道插管狀態(tài)下沖洗，家長常產(chǎn)生焦慮情緒，小兒易產(chǎn)生恐懼心理，應根據(jù)患兒年齡的不同給予不同的心理護理，向患兒及其家長耐心講解檢查過程中的注意事項，做好解釋工作，取得患兒和家屬的信任，勤巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，鼓勵患兒及家長積極配合手術，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 插管術前護理準備 術前4 h禁食、禁水，術前30min肌內注射阿托品0.5 mg。經(jīng)鼻插管時可能會損傷黏膜引起充血水腫、喉痙攣等并發(fā)癥，甚至誤插入食管，造成嚴重缺氧和CO2蓄積，并繼發(fā)心室纖顫或心跳驟停，腦缺氧死亡［6］。術前準備特別是搶救用品的準備是保證操作成功的前提。術前應保證冷光源、纖維支氣管鏡等處于良好的使用狀態(tài)，準備好吸氧裝置，簡易呼吸氣囊、氣管插管、開口器、吸痰器、吸痰管等。術前急救藥包括阿托品、腎上腺素、氨溴索、吸入性布地奈德等。進鏡前將氧流量調至6～8 L/min［7］。給較大的患兒做好必要的解釋工作，消除恐懼心理取得合作。

2.2 插管術中配合及護理 把患兒上肢平放在身體兩側用床單包裹固定在操作床上，患者取仰臥位，頭向后仰，下頜抬高。在纖維支氣管鏡插管過程中，護士應嚴密監(jiān)測患者的心率、呼吸，血壓及血氧飽和度，若患兒血氧飽和度低于80%時，及時提醒醫(yī)師暫停操作，退管，并加大氧流量，必要時行輔助呼吸，待患兒血氧飽和度上升至90%以上再操作。需要留取痰液標本作細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑向氣道注入生理鹽水每次5～10 ml，隨即吸引留置。清醒患兒囑其輕咳，使痰液及痰栓易于吸出，分泌物較多時反復數(shù)次沖洗直至吸盡，對已形成的痰痂或血痂用活檢鉗夾出。

2.3 插管術后觀察及護理

2.3.1 插管術后護理 退出纖維支氣管鏡后安撫患者，擦凈口鼻周圍分泌物，做好護理記錄，患者術后3 h內禁食禁飲，仔細觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。告知患者若有胸痛、氣促、少量咯血屬正?，F(xiàn)象。做好人工氣道的護理，經(jīng)纖維支氣管鏡刺激，患者術后痰液較前增多，應去枕平臥，頭偏向一側，定時給予口腔護理，霧化吸入濕化氣道，翻身拍背及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護理 (1)輕微的咽喉部疼痛或胸痛屬正?，F(xiàn)象。本組2例患兒出現(xiàn)輕微胸痛經(jīng)過轉移注意力，胸痛能耐受并能自行緩解。(2)氣胸。由于患兒不能有效主訴不適，術后護士應加強巡視密切觀察，若患兒出現(xiàn)煩躁哭鬧、頻繁咳嗽、呼吸困難，雙肺呼吸音不對稱，應警惕氣胸的可能。應立即行胸部X線檢查。少量氣胸可置患兒半坐臥位，囑患兒保持安靜，絕對臥床休息，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。嚴重氣胸或進行性氣胸可行胸腔負壓引流，本組無氣胸發(fā)生。(3)咯血。術后患兒咳嗽出現(xiàn)痰中帶血或少量血痰是支氣管黏膜擦傷或黏膜撕裂傷所致屬正?，F(xiàn)象一般不必特殊處理，大量咳鮮血或有血凝塊可能與患兒本身凝血機制不佳或者與病變組織血管豐富有關。此時應使患兒患側臥位，頭低足高，保持呼吸道通暢，避免窒息，遵醫(yī)囑及時給予止血藥物。本組5例患兒痰中帶血或少量血痰，未作特殊處理，3 d后正常，無大咯血病例發(fā)生。

3 結果

經(jīng)積極的治療配合和精心護理，本組54例患兒術中3例出現(xiàn)心律失常，2例發(fā)生低氧血癥，立即暫停操作，給予退鏡和對癥處理恢復正常后再完成操作;術后2例患兒出現(xiàn)輕微胸痛，5例痰中帶血或少量血痰，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。本組無1例死亡，全部痊愈出院。

4 討論

纖維支氣管鏡在兒科應用以來，已經(jīng)逐漸成為臨床診斷和治療的重要工具。纖維支氣管鏡不但可以吸除患兒氣道深部痰液，對于炎癥嚴重、分泌物黏稠的病變部位也可用生理鹽水反復沖洗，祛除大小氣道的分泌物、痰栓，改善通氣及換氣功能，可以獲得病原學準確資料，利于指導臨床用藥。然而纖維支氣管鏡診療術畢竟是一種侵入性操作，應在術前考慮各種可能發(fā)生的風險，如低氧血癥、喉痙攣等，做好充分的術前準備，搶救藥品齊全，搶救物品完好，復蘇囊、氣管插管應放在隨手可取之處。操作前做好患者心理護理，術后護理中可能會出現(xiàn)痰液增多和咯血發(fā)生，應做好呼吸道管理，以減少纖維支氣管鏡診療術后并發(fā)癥。

［1］陳海玲，卞海鳳.兒童支原體肺炎的護理體會［J］.實用醫(yī)藥雜志，2010，27(12):1119－1120.

［2］殷 磊主編.護理學基礎［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:253.

［3］趙立芬.小兒支原體肺炎的臨床護理體會［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7(35):137－138.

［4］梁 慧，韓 青，田 曼，等.纖維支氣管鏡術在兒童肺炎支原體肺炎診治中的應用［J］.臨床兒科雜志，2011，29(2)122－126.

［5］潘黎明，周 莉，仉 妍.小兒重癥肺炎的護理體會［J］.吉林醫(yī)學，2009，30(12):1145－1146.

［6］劉長庭主編.纖維支氣管鏡診斷治療學［M］.北京:北京大學出版社，2007:215.

［7］李蘇靜，邵 芳，張 蕻.纖維支氣管鏡引導經(jīng)鼻插管32例的護理［J］.中國誤診學雜志，2011，11(2):425.