陳冬萍 耿志琦 李 杰

靜脈留置針是用于靜脈輸液的一種常用的穿刺工具，可避免反復(fù)穿刺引起的血管損傷，降低藥物對血管的刺激，減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，在搶救危重患者時(shí)發(fā)揮積極的作用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是在手術(shù)科室已經(jīng)普及使用。其穿刺的操作程序較頭皮鋼針復(fù)雜，要求操作者技術(shù)熟練，具有一定的臨床靜脈穿刺的經(jīng)驗(yàn)，方能提高穿刺的成功率。但對于年輕護(hù)士而言，一次性穿刺成功存在很大的困難，筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)年輕護(hù)士靜脈留置針穿刺失敗的原因主要與經(jīng)驗(yàn)不足及心理因素的影響兩大因素有關(guān)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 引起穿刺失敗的主要原因

1.1 經(jīng)驗(yàn)不足 年輕護(hù)士靜脈留置針穿刺經(jīng)驗(yàn)不足可導(dǎo)致皮下血腫、液體滲漏等。具體原因有血管選擇困難和失敗、留置針型號選擇失敗、穿刺技術(shù)不熟練、留置針反復(fù)使用。

1.2 心理因素 年輕護(hù)士大多心理素質(zhì)差，顧慮較多，擔(dān)心穿刺失敗浪費(fèi)留置針，受到護(hù)士長的批評;自信心不足，膽怯，導(dǎo)致患者及家屬的不信任，而拒絕年輕護(hù)士為其進(jìn)行穿刺;也有年輕護(hù)士太過于自信，盲目選擇血管或操作粗魯導(dǎo)致穿刺失敗;年輕護(hù)士的應(yīng)激能力差，常被患者及家屬的無理取鬧干擾情緒導(dǎo)致穿刺失敗;部分年輕護(hù)士很難將工作和生活區(qū)分開來，經(jīng)常會帶著負(fù)面的情緒參加工作而導(dǎo)致工作效率低下。

2 對策

2.1 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

2.1.1 正確選擇穿刺的血管 調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)年輕護(hù)士穿刺失敗的原因是因?yàn)檠苓x擇困難與失敗。我科收治的患者大多數(shù)都是腫瘤患者，腫瘤患者的血管條件很差，給靜脈穿刺者帶來困難。如有的長期化療出現(xiàn)靜脈炎，有的腫瘤晚期患者各臟器功能衰竭出現(xiàn)全身水腫，還有的突發(fā)消化道出血導(dǎo)致血管不充盈、彈性差等。在這些情況下為患者實(shí)施靜脈留置針穿刺，要求操作者應(yīng)首先認(rèn)真評估患者的血管條件，首選彈性好、粗直容易固定的血管進(jìn)行穿刺，同時(shí)避開有靜脈瓣、靜脈曲張以及關(guān)節(jié)部位，盡量避免在下肢進(jìn)行穿刺，防止下肢靜脈血栓的形成;避免在患者感覺異常、皮膚有破損的部位進(jìn)行穿刺。在對自己所選擇的血管有充分把握的情況下再行穿刺，穿刺時(shí)要做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，勿操之過急，避免因穿刺失敗破壞原本很好的血管而給下一位穿刺者帶來困難。當(dāng)患者穿刺困難時(shí)，可適當(dāng)延長靜脈留置針留置時(shí)間，避免多次更換穿刺部位損傷血管;對于禁食、創(chuàng)傷、失血疼痛、環(huán)境濕度低、個(gè)體循環(huán)不良等造成外周血管充盈不佳的患者，建議選擇穿刺左右頸外靜脈。因?yàn)樗亲畲蟮臏\靜脈，管徑粗并且暴露明顯，穿刺成功率相對較高，為搶救贏得了時(shí)間，且留置時(shí)間長［1］。

2.1.2 根據(jù)具體情況選擇合適型號的留置針 在為患者進(jìn)行留置針穿刺前不但要對患者的血管進(jìn)行選擇還要對留置針的型號進(jìn)行選擇。行留置針穿刺時(shí)，不但要求護(hù)士做到一次性穿刺成功，而且還要保證留置針留置的時(shí)間較長，足以完成各種檢查和治療。當(dāng)然，留置針留置的時(shí)間長短與很多因素有關(guān)，如封管、患者保護(hù)血管的行為和意識等。但在操作者，一方面取決于操作者的穿刺技術(shù)，一方面取決于留置針型號的選擇。我院大多數(shù)科室使用的是BD公司生產(chǎn)的密閉式靜脈留置針，分四種型號，18 G，20 G，22 G和24 G。通常應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、血管彈性、輸注的藥液種類、病情變化、需要做的檢查項(xiàng)目等選擇適宜型號的留置針。臨床實(shí)踐證明細(xì)而短的24 G靜脈留置針進(jìn)入血管后漂浮在血管中，可減少對血管內(nèi)皮的機(jī)械摩擦，降低機(jī)械性損傷和血栓性靜脈炎的發(fā)生，從而延長留置時(shí)間［2］。尤其是當(dāng)穿刺對象為血管彈性差的老年患者或頭皮靜脈細(xì)小、表淺的小兒患者建議選擇24 G靜脈留置針進(jìn)行穿刺，避免留置針針徑過大刺破血管壁致液體滲漏，同時(shí)還可以減輕患者的疼痛;當(dāng)為患者輸注靜脈高營養(yǎng)液或藥液微粒多的中藥制劑時(shí)做好選擇20 G或22 G靜脈留置針進(jìn)行穿刺，可以避免藥液微粒堵塞管道，減輕藥液對血管壁的刺激，緩解疼痛;當(dāng)患者行增強(qiáng)掃描CT前，建議選擇18 G靜脈留置針穿刺。因?yàn)?8 G靜脈留置針針徑半徑為1.3 mm，24 G為0.7 mm，在相同時(shí)間內(nèi)以相同的速度注射藥物，根據(jù)物理公式(壓強(qiáng)=壓力/面積，面積=πR2)計(jì)算，采用18 G患者血管承受的壓強(qiáng)小，顯影劑不易發(fā)生滲漏，能敏銳地觸發(fā)增強(qiáng)掃描，提高造影檢查成功率［3］。

2.1.3 提高穿刺技術(shù) 穿刺操作不熟練，動作不穩(wěn)，技巧掌握不好等，都會導(dǎo)致留置針穿破血管壁而形成皮下血腫［4］。對于血管條件好的患者可以見回血后再進(jìn)針少許，然后邊推套管針邊往外緩慢退針芯，至少應(yīng)將外套管的2/3進(jìn)入血管，否則外套管留在血管外距離太長易導(dǎo)致留置針滑出體外，但外套管也不可完全進(jìn)入血管，否則會導(dǎo)致針眼變大，液體從針眼處外溢;如果患者血管條件較差，可先在皮下多走一段再進(jìn)針，見回血后少進(jìn)針或不進(jìn)針直接邊推套管針邊往外退針芯。為加強(qiáng)年輕護(hù)士靜脈留置針操作水平，我院靜脈治療小組成員與操作隊(duì)成員共同規(guī)范了靜脈留置針操作程序，并將其納入新職工規(guī)范化培訓(xùn)操作考核中的重點(diǎn)項(xiàng)目，必須做到人人過關(guān)。同時(shí)，由靜脈治療小組成員定期對年輕護(hù)士進(jìn)行理論和實(shí)踐相結(jié)合的授課，示范操作時(shí)分節(jié)示范。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)入臨床科室，護(hù)士長指派臨床帶教老師隨時(shí)進(jìn)行操作考核;在排班時(shí)護(hù)士長多安排年輕護(hù)士與穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資老師搭檔，由高年資老師對其言傳身教。年輕護(hù)士自身也應(yīng)該嚴(yán)格要求自己，要勤奮好學(xué)，多看多操作，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，增強(qiáng)記憶，最終達(dá)到操作自如，技術(shù)熟練的程度。然而，因?yàn)榱糁冕樀钠占埃芏嗷颊吡糁冕樍糁?～4 d，年輕護(hù)士練習(xí)穿刺的機(jī)會便會少一些，這需要年資高的老師多提供機(jī)會給年輕的護(hù)士，同時(shí)年輕護(hù)士自己更應(yīng)該積極尋找，利用機(jī)會鍛煉自己，當(dāng)患者對置入靜脈留置針持猶豫態(tài)度而拒絕行留置針穿刺時(shí)，年輕護(hù)士應(yīng)該運(yùn)用自己了解的知識向患者及家屬講解靜脈留置針穿刺的目的、優(yōu)點(diǎn)和必要性，以取得患者的配合，也給自己創(chuàng)造了一次鍛煉的機(jī)會。當(dāng)為躁動患者穿刺時(shí)，一定要固定好穿刺一側(cè)肢體后再行穿刺，必要時(shí)尋求他人幫助或使用約束帶約束患者，以保證穿刺成功。

2.1.4 留置針不可反復(fù)使用 調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分年輕護(hù)士在為患者進(jìn)行靜脈留置針穿刺失敗后，由于考慮到針芯沒有拔出來，就用輸液管內(nèi)的藥液將留置針管腔沖洗，將針芯重新送入軟管再次為患者進(jìn)行穿刺。這樣做不僅違反了無菌操作原則，而且回套針芯容易造成針刺傷，還可能因?yàn)獒樞敬┢栖浌軐?dǎo)致第二次穿刺后液體滲漏，因此，年輕護(hù)士應(yīng)該切記，留置針只能一次性使用，切不可反復(fù)使用。

2.2 克服心理因素的干擾

2.2.1 減少不必要的心理影響 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分年輕護(hù)士不敢輕易嘗試為患者實(shí)施靜脈留置針穿刺，是因?yàn)橐惶嘴o脈留置針穿刺需要幾十元，而且只能一次性使用。她們擔(dān)心因?yàn)樽约旱募夹g(shù)不熟練穿刺失敗而浪費(fèi)留置針，增加患者的痛苦和費(fèi)用，還可能會引起護(hù)患糾紛;也有年輕護(hù)士穿刺失敗后不敢記患者使用留置針的費(fèi)用，常常因?yàn)榱糁冕樀拇罅肯氖艿阶o(hù)士長的批評，索性就選擇操作簡單的頭皮鋼針。但當(dāng)患者躁動不安、搶救危重患者、輸注有刺激性藥物時(shí)或患者需要輸注的液體量很大時(shí)，就必須為患者實(shí)施靜脈留置針穿刺，在不情愿下情況實(shí)施操作，并混有各種矛盾的心理經(jīng)常會成為穿刺失敗的誘因。不要因?yàn)楹ε骂I(lǐng)導(dǎo)的批評而躲避一些操作，年輕人應(yīng)該勇于面對，總結(jié)穿刺失敗的原因，如何杜絕此類錯(cuò)誤的再次發(fā)生，這才是作為年輕護(hù)士應(yīng)該關(guān)心的問題。

2.2.2 加強(qiáng)年輕護(hù)士自身應(yīng)激能力的培養(yǎng) 當(dāng)患者突然發(fā)病時(shí)，醫(yī)師還沒來得及解釋發(fā)病的病因，家屬陷入恐懼、焦慮和毫無心理準(zhǔn)備的狀況下，很可能會情緒失控，采取過激行為干擾護(hù)理工作。在這種應(yīng)激情況下，操作者要先穩(wěn)定自己的情緒，操作前深吸氣放松，排除外界干擾，在不影響搶救的前提下做好患者家屬的安慰和解釋工作。操作時(shí)動作規(guī)范穩(wěn)定，爭取一次成功，否則可能會因穿刺失敗，進(jìn)一步加深護(hù)患矛盾。

2.2.3 學(xué)會調(diào)整個(gè)人情緒 年輕護(hù)士往往缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，社會閱歷少，遇到問題不知所措，常常下班后仍然不能放松緊張的情緒，不會給自己解壓;生活中的不愉快也會帶到工作中去，進(jìn)而影響工作。而護(hù)理管理者往往只抓護(hù)理質(zhì)量，忽視了對年輕護(hù)士的人文關(guān)懷，建議護(hù)理管理者能理解她們，多關(guān)心愛護(hù)她們，在工作和生活中多給予幫助，對她們的工作適當(dāng)?shù)慕o予認(rèn)可和鼓勵，調(diào)動她們工作的積極性;年輕護(hù)士自身也要積極調(diào)整心態(tài)，培養(yǎng)樂觀健康的生活方式，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，變職業(yè)壓力為動力，不斷提高自身各方面的素質(zhì)。

2.2.4 運(yùn)用溝通技巧建立良好的護(hù)患關(guān)系 隨著社會生活水平的提高，患者對護(hù)理人員的要求也更高，對年輕護(hù)士不信任，常常拒絕年輕護(hù)士為自己穿刺，使年輕護(hù)士自尊心受打擊，自信心不足;或言語犀利要求年輕護(hù)士必須一次性穿刺成功，給年輕護(hù)士施加壓力;就年輕護(hù)士自身而言，很多都是獨(dú)生子女，在家被寵愛，在工作中不愿意吃虧，對于要求高的患者不予理睬，不愛溝通。此時(shí)，作為護(hù)理人員我們應(yīng)該理解患者。因?yàn)?，患者在生病時(shí)把各種負(fù)性情緒放大，在進(jìn)行護(hù)理工作的每一步驟護(hù)士要運(yùn)用移情即是從護(hù)理對象的角度去感受，理解他的感情，并將自己的準(zhǔn)確理解反饋給患者，用對方的眼光看待對方的世界，用對方的心來體會對方的世界［5］。所以，建議年輕護(hù)士平時(shí)多學(xué)習(xí)一些與人際溝通有關(guān)的知識，提高自身的溝通能力，努力與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，使他們認(rèn)可護(hù)士，愿意接受年輕護(hù)士。

2.2.5 自信心的培養(yǎng) 要學(xué)會相信自己，培養(yǎng)自信心，患者才會相信你，這也是成功的關(guān)鍵;但太過于自信也不可取，任何人都不能保證無論何種情況下都會一次性穿刺成功，太過于自信盲目穿刺會導(dǎo)致穿刺失敗，所以，任何情況下都要穩(wěn)中求勝。

總之，靜脈留置針現(xiàn)已逐漸取代頭皮鋼針在臨床工作中普及作用，它的普及對于年輕護(hù)士而言無疑又是一個(gè)挑戰(zhàn)。年輕護(hù)士應(yīng)在操作過程中不斷總結(jié)失敗的原因，加強(qiáng)各方面素質(zhì)的培養(yǎng)，逐漸提高靜脈留置針的穿刺成功率。

［1］汪曉志，王連仲，張英霞，等.280例頸外靜脈穿刺置管在神經(jīng)外科的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2007，35(1):40.

［2］王建榮主編.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:10，92.

［3］沈小清，馬清秀.冠狀動脈血管造影中不同型號留置針的應(yīng)用效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(21):30－31.

［4］王 丹，馮麗芳.靜脈留置針常見并發(fā)癥的護(hù)理與預(yù)防［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(21):1997－1998.

［5］傅紅瓊.移情在護(hù)患溝通中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(6):1517－1518.