陳 燕

腦轉(zhuǎn)移瘤是最常見的顱內(nèi)腫瘤之一，惡性腫瘤中約25%～40%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤多原發(fā)于肺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤、消化道腫瘤以及腎癌，其中50% ～60%為單發(fā)，20%～30%為多發(fā)［1］。為了提高生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期，放療對(duì)于大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤的緩解率高，是一種安全有效的姑息治療手段［2］，我院2011年1月～2012年1月收治32例腦轉(zhuǎn)移瘤患者，現(xiàn)將放療期間的病情觀察與護(hù)理干預(yù)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組腦轉(zhuǎn)移瘤患者32例，男17例，女15例。年齡22～74歲。原發(fā)灶均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診。其中肺癌12例，乳腺癌5例，鼻咽癌1例，淋巴瘤1例，黑色素瘤1例，右臀部術(shù)后肺轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移1例，腦瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移11例。腦轉(zhuǎn)移瘤均經(jīng)增強(qiáng)CT或MRI確診，治療前患者均有不同程度頭痛、惡心、嘔吐或肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等神經(jīng)癥狀。

1.2 方法 患者均進(jìn)行全腦放療，常規(guī)仰臥位面罩固定，在X線機(jī)模擬定位機(jī)下定位，每次劑量300 cGy，每周5次，總劑量3000 cGy。放療期間根據(jù)患者的病情變化給予地塞米松、甘露醇、甘油果糖降低顱內(nèi)壓處理。

2 結(jié)果

本組腦轉(zhuǎn)移患者通過精心的治療和護(hù)理均順利完成整個(gè)放療療程，放療結(jié)束后癥狀都有不同程度緩解，在放療期間主要不良反應(yīng)為放射性腦水腫、骨髓抑制、脫發(fā)等，大多數(shù)比較輕微，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，無放療相關(guān)死亡病例發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，穩(wěn)定患者的情緒，解除患者的思想負(fù)擔(dān)。惡性腫瘤一旦轉(zhuǎn)移到腦則其預(yù)后較差，病死率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命。患者發(fā)病后出現(xiàn)極度悲觀、恐懼、緊張、焦慮等一系列的不良心理反應(yīng)［3］，對(duì)治療失去信心，失望情緒非常嚴(yán)重。心理行為干預(yù)能夠滿足患者的內(nèi)心需求，改善患者的健康狀況和生活質(zhì)量，護(hù)理人員要根據(jù)患者特點(diǎn)多與患者交流，及時(shí)了解患者的心態(tài)，針對(duì)各自不同的心理狀況，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。告知患者立體定向放療是目前較新的放療方法，具有微侵襲、安全、無痛苦、精確度高、時(shí)間短、不需要麻醉、對(duì)深部及多發(fā)病灶可同時(shí)治療的優(yōu)點(diǎn)［4］，良好的自我心理調(diào)整對(duì)疾病的預(yù)后非常重要。做好放療前的準(zhǔn)備工作，同時(shí)告知患者放療后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)方法，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。腦轉(zhuǎn)移瘤患者是晚期癌癥，加上立體定向治療相對(duì)費(fèi)用較高，經(jīng)濟(jì)問題對(duì)患者造成的壓力也很大，故應(yīng)對(duì)患者家屬同時(shí)進(jìn)行宣教和鼓勵(lì)，說明家屬的陪伴、安慰及精心調(diào)理的重要性，讓其了解放療對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的治療效果和優(yōu)點(diǎn)，能延長(zhǎng)患者的生存期和提高生活質(zhì)量。爭(zhēng)取患者家屬支持和配合，讓患者在輕松的環(huán)境下接受治療，亦能提高一定的療效。

3.2 體位固定 體位固定的好壞直接影響照射部位的準(zhǔn)確性及其治療效果［5］。方法是應(yīng)用三維治療系統(tǒng)設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，治療定位精確，并能使腫瘤邊緣劑量銳減，高劑量區(qū)域的劑量分布與腫瘤區(qū)域?qū)嶋H形狀相適形，盡可能在保護(hù)組織的同時(shí)，能明顯提高腫瘤區(qū)域的劑量［6］。因此，在放療前向患者講述放療時(shí)的注意事項(xiàng)，加強(qiáng)放療前的體位固定訓(xùn)練與指導(dǎo)，囑患者放療時(shí)配合放療技術(shù)人員體位安置，戴頭部固定面罩時(shí)注意不能隨便移動(dòng)，以免影響放療效果和造成不必要的損傷，從而保證放療準(zhǔn)確度和治療效果。

3.3 病情觀察 腦轉(zhuǎn)移瘤患者病情重，病情變化快，因此，要嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)記錄患者的神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化，注意語言及肢體情況。通過觀察瞳孔的形狀、大小、對(duì)稱與否、對(duì)光反應(yīng)等以了解顱內(nèi)壓的變化情況。出現(xiàn)血壓升高或脈搏過慢征兆時(shí)預(yù)示顱內(nèi)壓有可能增高。觀察有無發(fā)熱及呼吸節(jié)律異常等，并做好記錄。若患者出現(xiàn)抽搐、嘔吐、視物模糊、頭痛、煩躁等常提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)臥床休息，保持病房安靜舒適，安慰患者，解除其思想顧慮，使其情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，將患者床頭抬高15°～30°的臥位，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理搶救。

3.4 顱內(nèi)高壓用藥護(hù)理 放療時(shí)腦組織由于受到放射線的損傷，細(xì)胞膜的通透性發(fā)生改變，導(dǎo)致腦水腫而引起顱內(nèi)高壓，同時(shí)，受照射后其血管滲透性發(fā)生改變及腫瘤細(xì)胞壞死亦可導(dǎo)致腦水腫，使顱內(nèi)壓增高［7］。因此，在放療過程中要配合長(zhǎng)時(shí)間的脫水治療，脫水藥物一般選用20%甘露醇250 ml或125 ml+地塞米松5 mg，快速靜滴(15～30 min滴完)，1～2次/d，或選用20%甘油果糖250 ml靜滴(1.5～2 h滴完)，1～2次/d，一般于放療前或放療后30 min使用。用藥期間嚴(yán)格掌握靜滴時(shí)間，注意巡視，防止外滲，并準(zhǔn)確記錄出入液量，保持水、電解質(zhì)平衡。注意嘔吐、頭痛等癥狀是否改善，如果出現(xiàn)頭痛時(shí)禁用嗎啡、鹽酸哌替啶，以免抑制呼吸中樞［8］。患者由于放療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，脫水藥物長(zhǎng)期使用，甘露醇的高滲性以及每日多次重復(fù)穿刺對(duì)血管壁的損傷，常引起靜脈炎，還要加強(qiáng)周圍血管的保護(hù)，應(yīng)盡量選用靜脈留置針穿刺，有條件者可置入中心靜脈導(dǎo)管，同時(shí)選用9號(hào)以上針頭滴注，以達(dá)到有效的脫水目的。同時(shí)還要密切觀察有無消化道出血，防止發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，在使用激素同時(shí)給予消化道黏膜保護(hù)劑，定期監(jiān)測(cè)大便隱血情況。

3.5 飲食護(hù)理 為了保證放療的順利進(jìn)行，應(yīng)對(duì)患者做好飲食指導(dǎo)工作。正確指導(dǎo)患者合理進(jìn)食時(shí)間，一般放療前后禁食1 h，靜臥30 min，以減輕胃腸道反應(yīng)，放療后 1 h進(jìn)食［9］。放療后出現(xiàn)惡心、嘔吐、味覺異常等癥狀，影響正常的食欲，嚴(yán)重者可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂［10］，體重減輕，抵抗力下降。合理膳食能提高患者對(duì)放療的耐受力和抵抗力。指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣和不良嗜好，克服各種不適反應(yīng)，堅(jiān)持進(jìn)食，每天進(jìn)食新鮮的蔬菜、水果，進(jìn)食高熱量、高蛋白、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的食品，如雞蛋，牛奶，新鮮的魚、蝦、瘦肉等，禁忌辛辣、刺激性強(qiáng)、煎烤、煙熏等食品，如咸肉、辣椒、熏魚等。每天飲水2000 ml左右，注意保持大便通暢，防止發(fā)生便秘，以免用力排便增加顱內(nèi)壓，必要時(shí)可用開塞露或灌腸。同時(shí)注意觀察患者進(jìn)食時(shí)有無嗆咳，嚴(yán)防進(jìn)食時(shí)誤入氣管。如有口腔反應(yīng)，影響進(jìn)食者，宜選用軟食或半流質(zhì)飲食，如果胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重者可以腸外營(yíng)養(yǎng)。

3.6 皮膚護(hù)理 放療前向患者強(qiáng)調(diào)保護(hù)放射野皮膚和預(yù)防放射性皮炎的重要性。放療過程中保持放射標(biāo)志清晰，不能隨便亂改亂畫，以免影響放療效果。要保持皮膚清潔干燥，照射野內(nèi)的皮膚可用溫水輕輕沾洗，1次/d，不能擦洗過勤［11］。不隨便涂擦油膏、酒精、化學(xué)藥品和貼膠布等有刺激性的藥物。有脫皮或瘙癢時(shí)，不能隨便搔抓皮膚或用手撕剝，如有濕性皮膚反應(yīng)時(shí)，要用燒傷濕潤(rùn)膏涂抹于患處，2～3次/d，保持清潔，防止感染。避免過冷過熱的刺激，外出時(shí)防止日光直接曝曬，可以戴太陽帽或打遮陽傘。

4 出院指導(dǎo)

腦轉(zhuǎn)移瘤是癌癥晚期及病情嚴(yán)重的標(biāo)志之一［12］，患者因生理上的痛苦、精神上的重負(fù)，使生活質(zhì)量低下，甚至失去生活的信心。即使經(jīng)積極治療，其中位生存期仍較短［13］。出院后仍應(yīng)做好患者心理護(hù)理，這不僅可延長(zhǎng)患者生存期，而且可提高其生存質(zhì)量。指導(dǎo)患者家屬密切注意其病情變化，繼續(xù)保護(hù)照射野皮膚，隨時(shí)觀察局部病情及全身反應(yīng)消退情況，講明照射后局部皮膚或全身仍可能出現(xiàn)后期放射反應(yīng)，護(hù)理人員每月電話隨訪，告知患者定期來院復(fù)查，如有異常及時(shí)就診。

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