張洪云

急性心肌梗死(AMI)的最根本原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成使血管閉塞，血流中斷，而急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已成為臨床上緊急救治急性心肌梗死患者的重要方法之一［1］。它能迅速重新開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，給缺血心肌帶來血運(yùn)重建，挽救嚴(yán)重缺血或?yàn)l臨壞死的心肌，限制或縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，降低病死率。我院2010年11月～2011年11月對75例AMI患者急診行PCI，術(shù)中實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 75例急性心肌梗死患者中，男60例，女15例。年齡32～89歲，平均63.6歲。術(shù)前常規(guī)檢查心肌酶譜、心肌鈣蛋白和心電圖，均診斷為AMI。

1.2 方法 AMI患者6 h內(nèi)盡快入血管造影室，局部麻醉下穿刺股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，依據(jù)造影結(jié)果立即對急性閉塞或次全閉塞的血管行冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者直接PCI成功率100%。術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中迷走反射2例，心室顫動(dòng)1例，低血壓狀態(tài)2例。

3 預(yù)見性護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 急救護(hù)理 AMI具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速、死亡率高的特點(diǎn)［2］，最佳治療為介入治療。因此導(dǎo)管室護(hù)士接到急診PCI的電話通知后，須在30 min內(nèi)到達(dá)工作崗位，迅速進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。按“緊、急、快”的原則，給患者吸氧，心電監(jiān)測，建立高效的靜脈通道，左側(cè)肢體行BD留置針穿刺并連接三通開關(guān)以方便術(shù)中給藥。快速完成對患者的評估，給予止痛、糾正心律失常、抗休克等對癥處理。

3.1.2 搶救儀器及藥品準(zhǔn)備 除顫儀確保電源連接無誤，充放電功能完好，涂抹好導(dǎo)電糊，緊急情況時(shí)準(zhǔn)備除顫。簡易呼吸器、氣管插管器械、主動(dòng)脈球囊反搏儀(IABP)、臨時(shí)起搏器、靜脈注射泵、心包穿刺包、氧氣吸引裝置功能完好，處于備用狀態(tài)。搶救車上藥品齊全，阿托品、多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油、肝素等藥物預(yù)先稀釋并抽吸在注射器中，貼上醒目標(biāo)簽并注明劑量備用。特殊藥品胺碘酮、欣維寧、合貝爽、洛賽克、嗎啡等定點(diǎn)放置，并保證隨用隨取。充分準(zhǔn)備手術(shù)用物，特殊導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架型號齊全。

3.1.3 心理護(hù)理 患者由于發(fā)病突然伴劇痛，全身大汗淋漓，常有瀕死感，表現(xiàn)為高度緊張和恐懼，加之對導(dǎo)管室環(huán)境相對陌生，情緒不穩(wěn)定，因此導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹，簡要向患者介紹手術(shù)過程及術(shù)中需要配合的環(huán)節(jié)，使患者產(chǎn)生安全感，消除恐慌情緒，使之增強(qiáng)信心，積極配合治療和護(hù)理。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 心室顫動(dòng)的觀察與護(hù)理 心室顫動(dòng)是冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的心律失常［3］。常見的原因有:導(dǎo)管嵌頓堵塞冠狀動(dòng)脈或其分支，冠狀動(dòng)脈痙攣，推注造影劑壓力過大、時(shí)間過長、劑量過多，導(dǎo)管導(dǎo)絲刺激心室，心功能差，再灌注損傷等。因此術(shù)中須嚴(yán)密觀察心電圖變化和動(dòng)脈壓力曲線變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告手術(shù)者迅速處理。心室顫動(dòng)發(fā)生前大多數(shù)患者主訴胸悶、胸痛、呼吸困難，隨即出現(xiàn)面色發(fā)紺、意識喪失、抽搐和呼吸停止。一旦發(fā)生，護(hù)士應(yīng)立即保持患者氣道通暢，把患者頭歪向一側(cè)，托起下頜，必要時(shí)插口咽通氣管，同時(shí)進(jìn)行非同步直流電除顫。能量選擇250～360 J，可反復(fù)多次進(jìn)行。

3.2.2 緩慢性心律失常的觀察與護(hù)理 竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯多與造影劑推注過多、壓力過大、時(shí)間過長、造影劑排空延遲及導(dǎo)管插入過深有關(guān)，右冠狀動(dòng)脈操作時(shí)極易出現(xiàn)。右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管操作引起并伴壓力衰減，應(yīng)立即回撤導(dǎo)管。心率＜60次/min，可囑患者用力咳嗽，加速造影劑的排空，無效時(shí)可予阿托品0.5～1.0 mg靜脈注射，必要時(shí)異丙腎1 mg靜脈滴注直至心率恢復(fù)［4］。急性下壁心肌梗死合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過緩者，應(yīng)在冠狀動(dòng)脈造影前裝好臨時(shí)起搏器，并保證其有效起搏。

3.2.3 低血壓狀態(tài)的觀察與護(hù)理 低血壓為急性心肌梗死PCI治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常因?yàn)槊宰叻瓷洹⒃煊皠┓磻?yīng)、過度擴(kuò)張血管、心源性休克引起［5］?；颊弑憩F(xiàn)為突然面色蒼白、胸悶、心悸、惡心、頭暈、脈搏細(xì)弱，收縮壓降至90 mmHg以下。護(hù)士術(shù)中應(yīng)密切觀察有創(chuàng)壓力曲線變化，注意患者意識、生命體征及癥狀。術(shù)中若壓力曲線不正常應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)者，一旦出現(xiàn)低血壓，應(yīng)盡快明確原因，對應(yīng)處理。通常加快輸液速度，保證足夠的有效循環(huán)血量。血壓持續(xù)不升時(shí)盡快使用多巴胺，對升壓藥無明顯反應(yīng)的心源性休克，應(yīng)準(zhǔn)備好主動(dòng)脈球囊反搏儀。

3.2.4 迷走反射的觀察與護(hù)理 迷走反射為冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)中常見的并發(fā)癥［6］，常由于緊張、局部穿刺時(shí)疼痛刺激及導(dǎo)管牽拉、壓迫血管等引起?；颊弑憩F(xiàn)為心率下降、面色蒼白、大汗淋漓、脈搏微弱、血壓下降、惡心嘔吐等休克癥狀。一旦出現(xiàn)迷走反射，立即暫停操作，待癥狀緩解后視病情再進(jìn)行。同時(shí)加快輸液速度，遵醫(yī)囑給予阿托品、多巴胺靜脈注射。

3.2.5 急性心包填塞的觀察與護(hù)理 急性心包填塞是介入手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要由于導(dǎo)管導(dǎo)絲引起冠狀動(dòng)脈穿孔、球囊擴(kuò)張或支架釋放時(shí)造成冠狀動(dòng)脈穿孔。常發(fā)生于血管走形迂曲、鈣化嚴(yán)重、慢性閉塞、分叉和成角病變等介入治療時(shí)［7］，雖然發(fā)生率低，一旦發(fā)生則較兇險(xiǎn)。常表現(xiàn)為血壓急劇下降，脈壓差減小，患者胸悶煩躁、呼吸困難，造影提示有造影劑外滲影，透視顯示心包積液。故術(shù)中應(yīng)密切注意導(dǎo)絲的走向，嚴(yán)密觀察心電變化及患者情況。如發(fā)生上述情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即準(zhǔn)備好球囊，長時(shí)間擴(kuò)張封堵破孔或血管近端，并給予魚精蛋白中和肝素，對抗無效時(shí)準(zhǔn)備帶膜支架［8］。如上述措施仍未有效，立即行心包穿刺引流術(shù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征、引流量及顏色。

4 護(hù)理體會(huì)

預(yù)見性護(hù)理是以整體護(hù)理為指導(dǎo)，通過觀察患者病容、癥狀、體征、各種檢查結(jié)果來預(yù)測判斷病情、采取措施，對可能發(fā)生的并發(fā)癥在最短的時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)的救治［9］。預(yù)見性護(hù)理程序要求護(hù)士有扎實(shí)的專科理論知識、過硬的?？谱o(hù)理技術(shù)、準(zhǔn)確的判斷力和靈活的應(yīng)變能力。而急性心肌梗死時(shí)機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，部分心肌水腫、壞死，心電生理不穩(wěn)定，所以急診PCI比擇期PCI風(fēng)險(xiǎn)性更大，并發(fā)癥更高。因此，作為一名合格的導(dǎo)管室護(hù)士認(rèn)真細(xì)致地做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，尤其是藥物準(zhǔn)備及搶救器材準(zhǔn)備;術(shù)中熟悉手術(shù)步驟，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，對PCI術(shù)中并發(fā)癥有預(yù)見性，并做好搶救準(zhǔn)備;術(shù)中配合時(shí)注意力集中，密切配合醫(yī)師，主動(dòng)及時(shí)處理術(shù)中異常情況，方能確保手術(shù)順利完成，提高搶救成功率。

［1］ 劉凌云，馮麗欽，覃 杰，等.預(yù)見性護(hù)理在冠脈介入治療術(shù)中并發(fā)心室顫動(dòng)的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2(12):18-19.

［2］ 李占全主編.冠狀動(dòng)脈造影與臨床［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001:142-143.

［3］ 沈玉枝，刑 宇，李 新，等.冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(14):50.

［4］ 王曉紅，漆曙輝，劉華芬.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)的護(hù)理配合［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，1998，13(6):28.

［5］ 莫襯南，林愛玲，蔡偉英.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(3):100.

［6］ 黃愛萍.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(10):63

［7］ 侯應(yīng)龍，郭文怡，李新明主編.心臟介入診療并發(fā)癥［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:1-5.

［8］ 張 進(jìn)，彭巖松，呂東陽.高危冠心病病人冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中急救護(hù)理1814 例［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(5):17.

［9］ 那開憲，余 平，顧復(fù)生，等.選擇性冠狀動(dòng)脈造影發(fā)生心室顫動(dòng)11 例分析［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2002，2:85-86.