李澤光 曹 泉

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，易造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙。張福先等［1］報(bào)道100例DVT，患者中45%發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，4%發(fā)生致死性肺動(dòng)脈栓塞。DVT嚴(yán)重者可造成肺栓塞，威脅患者生命，是患者死亡的主要原因，目前已越來越被臨床所重視，為減少膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后深靜脈血栓形成，我科自2008年5月～2011年5月對(duì)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的236例患者進(jìn)行有效的預(yù)防及護(hù)理，降低了DVT的發(fā)生率，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者236例，男185例，女51例。年齡19～77歲。膝關(guān)節(jié)半月板損傷76例，骨性關(guān)節(jié)炎97例，膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶斷裂52例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并糖尿病6例，膝關(guān)節(jié)半月板損傷合并高血壓3例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并冠心病2例。病情3個(gè)月～10年。

2 手術(shù)后DVT的預(yù)防及護(hù)理

2.1 做好心理護(hù)理及健康宣教 責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，耐心介紹術(shù)后發(fā)生DVT的原因及嚴(yán)重后果，術(shù)后進(jìn)行宣教DVT預(yù)防知識(shí)、早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，使患者認(rèn)識(shí)到預(yù)防DVT的發(fā)生至關(guān)重要，主動(dòng)配合治療、護(hù)理及康復(fù)鍛煉。對(duì)一些高?；颊撸缁加懈哐獕?、糖尿病、心臟病、下肢腫脹、下肢靜脈曲張等應(yīng)尤其注意，針對(duì)患者病情詳細(xì)講解發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，讓患者了解本病發(fā)生的基本誘因。肢體腫脹、疼痛會(huì)使患者出現(xiàn)恐懼、焦慮等心理，對(duì)治療失去信心，此時(shí)護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼患者，指導(dǎo)患者采用能分散疼痛的方法減輕疼痛，把成功病例的治療效果告知患者，并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以增強(qiáng)患者的自信心，促進(jìn)康復(fù)。

2.2 飲食指導(dǎo) 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者進(jìn)低脂、適量蛋白、多維生素、粗纖維清淡的飲食，注意補(bǔ)充水分，保持排便通暢，也能稀釋血液促進(jìn)血液循環(huán)。室內(nèi)禁煙，以減少尼古丁刺激引起血管收縮、血管壁細(xì)胞的損傷。囑患者每天固定一個(gè)姿勢(shì)不超過3 h，以免引起靜脈血液回流受阻，引發(fā)DVT。

2.3 術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流 術(shù)后抬高患肢高于心臟水平20～30 cm，使下肢遠(yuǎn)端高于近端，在膝下不能墊枕頭，不能屈髖過度，以免影響靜脈回流［2］。避免在患肢進(jìn)行穿刺、輸液、抽血等操作，以免因血管壁損傷誘發(fā)DVT。為減少輸液穿刺次數(shù)，可給患者選用管徑適宜的靜脈留置針，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，正確封管。也可對(duì)患肢進(jìn)行濕熱敷，注意水溫不宜超過50℃，以防燙傷。

2.4 觀察患肢血運(yùn)情況 術(shù)后建議患者穿中短褲，以便觀察患肢感覺、活動(dòng)、皮膚顏色、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及腫脹、疼痛程度。由于DVT的患者也可能并發(fā)動(dòng)脈血栓的形成，因此護(hù)士應(yīng)熟練運(yùn)用5“P”征評(píng)估患肢情況，即疼痛(pain)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、無脈(pulselessness)和蒼白(paiior)［3］。如患肢出現(xiàn)5“P”征應(yīng)警惕并發(fā)動(dòng)脈栓塞的可能;如表現(xiàn)為一側(cè)下肢突然明顯腫脹，疼痛加劇，皮膚呈青紫色，失去彈性，應(yīng)警惕下肢靜脈栓塞發(fā)生的可能，須及時(shí)通知醫(yī)師，做CT、血管造影等檢查協(xié)助診斷，以便早發(fā)現(xiàn)DVT，及早治療。

2.5 早期有計(jì)劃地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后當(dāng)天:鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢股四頭肌舒縮及踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹和疼痛。期間指導(dǎo)患者及家屬行患肢肌肉按摩，以掌心的力量，從遠(yuǎn)端向近端按摩，每次15～20 min，每天4次;術(shù)后第1 d:可指導(dǎo)患者行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，將腿勻速伸直抬高30°～45°，再慢慢放下，循環(huán)漸進(jìn)，以患者不感覺累為宜，每天3次，每次30～50下。術(shù)后第2 d:可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，關(guān)節(jié)的屈曲鍛煉可分為主動(dòng)和被動(dòng)兩種方式，被動(dòng)的鍛煉方式可用CPM機(jī)器來完成，每天2次，每次30 min;主動(dòng)的鍛煉方式可指導(dǎo)家屬扶患者坐床邊練習(xí)小腿活動(dòng)，抬起小腿然后慢慢放下，使小腿自然下垂屈曲，這樣反復(fù)訓(xùn)練，每天3次，每次40～50下，病情許可情況下，可鼓勵(lì)患者離床小范圍活動(dòng)。

2.6 針對(duì)病情精心護(hù)理 患者術(shù)后一旦發(fā)生DVT，在無溶栓治療禁忌證的情況下，應(yīng)遵醫(yī)囑正確、及時(shí)使用抗凝、溶栓藥物，加強(qiáng)觀察及護(hù)理。

2.6.1 使用前要熟練掌握藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，了解抗凝、溶栓藥物治療的禁忌證，溶栓前了解患者血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及凝血四項(xiàng)的范圍。

2.6.2 使用抗凝、溶栓藥物最常見的不良反應(yīng)是出血傾向，應(yīng)注意觀察生命體征的變化，至少每4 h測(cè)量并記錄1次;觀察大小便及切口滲血情況;觀察患肢皮膚顏色是否呈青紫色，有無瘀血斑形成;注意傾聽患者的主訴，若患者站立位時(shí)感覺患肢沉重，腫脹、疼痛加劇，皮膚失去彈性，可懷疑關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否有出血;若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、煩躁不安，應(yīng)警惕是否肺栓塞，立即報(bào)告醫(yī)師做處理。按醫(yī)囑抽血化驗(yàn)?zāi)捻?xiàng)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，指導(dǎo)醫(yī)師用藥。

2.6.3 各種操作拔針后應(yīng)按壓穿刺口至少8～10 min，輸液穿刺口應(yīng)順著血管的走向按壓，以免在穿刺口周圍皮下組織形成血腫及瘀血斑。用藥期間還要注意觀察藥物治療的效果，責(zé)任護(hù)士要定時(shí)、定部位測(cè)量患肢腫脹情況，并與健側(cè)對(duì)比。

2.6.4 囑患者絕對(duì)臥床休息，不超過10 d。避免患肢擠壓，嚴(yán)格制動(dòng)，嚴(yán)禁熱敷、針刺和按摩，以防栓子脫落形成肺栓塞［4］。

3 討論

我們通過對(duì)236例行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的患者實(shí)施術(shù)前心理護(hù)理及健康宣教，使其了解本病及相關(guān)的危險(xiǎn)因素，對(duì)DVT高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行病情評(píng)估，術(shù)后采取積極的預(yù)防措施，指導(dǎo)患者系統(tǒng)、正確地進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，按摩患肢肌肉，以促進(jìn)血液回流，能有效地預(yù)防下肢靜脈血栓形成。據(jù)相關(guān)研究，肥胖、病變的嚴(yán)重程度、年齡、慢性心功能不全、吸煙、女性、糖尿病、高血壓、全麻及妊娠等因素均可增加血栓栓塞的危險(xiǎn)［5］。本組患者僅有1例出現(xiàn)DVT，該患者屬高齡女性，肥胖，既往有高血壓病史，血管彈性降低，下肢靜脈曲張，術(shù)中患肢扎止血帶止血，術(shù)后活動(dòng)減少，臥床休息時(shí)間長(zhǎng)，肌肉泵血功能下降，以上因素使血液滯留在血管內(nèi)增加了深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)，此例患者經(jīng)及時(shí)處理，恢復(fù)良好。發(fā)生DVT的患者若未得到及時(shí)、有效地治療，將會(huì)造成患肢功能障礙，嚴(yán)重者致殘。若下肢深靜脈血栓栓子脫落，隨著血液循環(huán)，可導(dǎo)致肺栓塞、心肌梗死、腦栓塞，引發(fā)患者猝死。因此在護(hù)理患者過程中，預(yù)防DVT至關(guān)重要，我們對(duì)DVT患者應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而有利于患者康復(fù)，降低患者死亡率，提高其生活質(zhì)量。

［1］ 張福先，金英姬，馬佐田，等.肢體靜脈血栓形成與肺動(dòng)脈栓塞的關(guān)系探討［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(9):531 －533.

［2］ 潘展霞，鄧麗芳，巫苑玲.外科老年患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(13):44 －45.

［3］ 裘法祖，孟承韋主編.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:574.

［4］ 蔡 平，李 群.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16(2):245 －246.

［5］ 胥少汀主編.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:259－260.