孟凡石,魏微微,劉程偉,張雪松,王樹卿

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外一科,黑龍江 佳木斯 154003)

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)的惡性腫瘤,可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌、甲狀腺鱗癌。其中前兩者合稱為分化型甲狀腺癌(DTC),約占甲狀腺癌的91.5%,預(yù)后良好,手術(shù)效果佳[1]。但其手術(shù)方式即甲狀腺的切除范圍尚未統(tǒng)一。我院在2007-09～2012-03共收治118例分化型甲狀腺癌均行雙側(cè)甲狀腺全切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男 26例 ,女 92例。年齡 23～69歲 ,平 均 43.5歲。單側(cè)癌 86例,雙側(cè)癌32例。初次手術(shù) 52例,再次手術(shù)66例。所有病人均接受雙側(cè)全甲狀腺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。初次手術(shù)者術(shù)前彩色超聲+FANC,術(shù)中快速病理。再次手術(shù)可結(jié)合前次手術(shù)病理。

1.2 手術(shù)操作方法

取頸前胸骨切跡沿皮紋弧形切口 (Kocher切口),兩側(cè)達胸鎖乳突肌前緣,術(shù)中打開環(huán)甲間隙,盡量暴露喉上神經(jīng)外支。沿甲狀腺下動脈入腺體處暴露喉返神經(jīng),并暴露其頸段全長直至入喉處。有時應(yīng)注意喉不返神經(jīng)的變異,應(yīng)在甲狀軟骨下角處暴露喉返神經(jīng)。精細顯露上、下甲狀旁腺,并保護其血運。當(dāng)因二次手術(shù)黏連較重,無法辨認(rèn)上述組織時,不可勉強操作,應(yīng)保存后被膜,必要時應(yīng)用神經(jīng)探測儀輔助尋找神經(jīng),對可疑旁腺者,經(jīng)快速病理證實后移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。常規(guī)清掃 VI淋巴結(jié),必要時術(shù)中冰凍。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)及住院期間死亡。術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)癌86例,雙側(cè)癌32例,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移41例陽性。本組 118例分化型甲狀腺癌行雙側(cè)甲狀腺全切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃,術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為8.47%,其中喉返神經(jīng)損傷2例(1.69%);喉上神經(jīng)損傷 1例 (0.84%),甲狀旁腺損傷 3例 (2.54%);術(shù)后出血2例 (1.69%),食管損傷 1例 (0.84%);氣管損傷 1例(0.84%)。喉返神經(jīng)損傷2例,術(shù)后聲音嘶啞,1例3個月后發(fā)音完全恢復(fù),喉鏡檢查聲帶活動良好。另一例3個月后檢查見聲帶活動受限。甲狀旁腺損傷3例,因為部分損傷 ,而且給予腺體移植,測血 PTH在正常范圍,無手足麻木感。喉上神經(jīng)損傷1例在3個月后飲水無嗆咳,音調(diào)恢復(fù)正常。術(shù)后出血 1例行再次手術(shù)探查為頸內(nèi)靜脈小分支出血,止血后未再出血。食道損傷1例給予空腸營養(yǎng)管置入,行腸內(nèi)營養(yǎng) ,9d后拔管愈合良好。氣管損傷術(shù)中行修補術(shù),術(shù)后無異常。

3 討論

分化型甲狀腺癌行規(guī)范化手術(shù)全甲狀腺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃是安全可行的。分化型甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)是否常規(guī)清掃爭議頗多,目前支持行全甲狀腺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃的占大多數(shù)[2],理由為:1)分化型甲狀腺癌較多是多灶性的,一側(cè)葉切除雙側(cè)葉次全切除無法保證殘余腺體沒有殘余癌灶。2)雙側(cè)葉全甲狀腺切除可為術(shù)后131I治療提供條件,有利于降低復(fù)發(fā)率。3)規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃并不增加并發(fā)癥。4)部分 DTC日后可能退行分化為分化差的甲狀腺癌,而全甲狀腺切除可消除這種可能[3]。

反對行全甲狀腺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃的觀點認(rèn)為:1)雖然甲狀腺癌患側(cè)葉的對側(cè)葉日后有可能局部復(fù)發(fā),但復(fù)發(fā)率小于5%,為了這極小的復(fù)發(fā)可能性而對所有患者行全甲狀腺切除是否科學(xué)[4]。2)全甲狀腺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃要求技術(shù)高,會增加并發(fā)癥的發(fā)生率,影響日后生活質(zhì)量[5]。

我們的手術(shù)體會是:1)常規(guī)顯露頸段喉返神經(jīng),注意喉不返神經(jīng)的變異。2)應(yīng)解剖環(huán)甲間隙,盡量顯露喉上神經(jīng)外支,有困難時應(yīng)靠近腺體小束離斷上極。3)顯露上下、對甲狀旁腺,并保護其血運。對可疑旁腺術(shù)中行冰凍檢查,證實后行移植。4)再次手術(shù)時如黏連較重,無法解剖上述組織時 ,可緊貼甲狀腺固有被膜進行手術(shù),必要時應(yīng)用神經(jīng)探測儀輔助尋找并保護神經(jīng)[6]。

對分化型甲狀腺癌行規(guī)范化手術(shù),行全甲狀腺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃是安全可行的,但應(yīng)掌握手術(shù)要點,精細操作。

[1]肖體現(xiàn),廖茂平,張清建,等.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露體會[J].中國實用外科雜志,2009,29(6):527-528

[2]劉永鋒.分化型甲狀腺癌初始手術(shù)規(guī)范化的思考 [J].中國實用外科雜志,2011,31(5):371-373

[3]孫輝,劉曉莉.全甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺愛適應(yīng)證選擇及并發(fā)癥防治 [J].中國實用外科雜志,2011,31(5):388-391

[4]Ali SZ,Cibas ES.The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology:definitions,criteria and explanatory notes[M].New York:Springer,2010,1-166

[5]Clibas ES,Ducatman BS,Clibas ES.Chapter9.Thyroid[M].Philadelphia:Saunders,2009,255-284

[6]Miler BS,Doherty GM.An examination of recently revised differentiated thyrold cancer guidelines[J].Curr Opin Oncol,2011,23(1):1-6