高羽，劉寶華，童衛(wèi)東，張安平，李凡，李春穴，王李

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胃結(jié)直腸肛門外科，重慶400042)

腹腔鏡胃空腸轉(zhuǎn)流術(shù)治療減重及糖尿病進(jìn)展

高羽，劉寶華*，童衛(wèi)東，張安平，李凡，李春穴，王李

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胃結(jié)直腸肛門外科，重慶400042)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是一種胰島素功能缺陷所致的、主要以慢性高血糖為特征的代謝綜合征。T2DM的關(guān)鍵發(fā)病環(huán)節(jié)為胰島素抵抗和胰島素分泌異常。隨著病程遷延，胰島β細(xì)胞逐漸發(fā)生主要由氧化應(yīng)激等介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，最終不可逆地發(fā)生胰島功能衰竭，即由起初的非胰島素依賴型轉(zhuǎn)化為終末期胰島素依賴型。目前，T2DM臨床治療策略主要是以改變生活方式為基礎(chǔ)的口服降糖藥物為主，必要時(shí)改用或加用胰島素治療，以期預(yù)防和延緩糖尿病的微血管并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。患者需要終身服藥，治療效果在很大程度上依賴患者的治療依從性，存在明顯的個(gè)體差異性。

腹腔鏡微創(chuàng)；糖尿病；胃轉(zhuǎn)流；病態(tài)癥

由于糖尿病的全球流行性，各國研究員不斷致力于糖尿病的臨床治療研究，涌現(xiàn)出了多種多樣的新型治療藥物和療法。外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展攻克了糖尿病治療領(lǐng)域的難題，10多年來經(jīng)國內(nèi)外大量臨床研究證實(shí)，外科手術(shù)是目前唯一可以治愈糖尿病的治療方式。

在胃轉(zhuǎn)流減重手術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)治療病理性肥胖的過程中，意外地發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者不但體重降低，而且某些術(shù)前并發(fā)T2DM的患者在行RYGB后血糖恢復(fù)正常，胰島素需求減少或徹底停用，并且先前存在的微血管損害相關(guān)性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變等也得到了一定程度的康復(fù)，而一些糖耐量異常患者的糖耐量也恢復(fù)了正常，阻斷了糖耐量異常(Impaired glucose tolerance)向T2DM的進(jìn)展[1]。其治療作用持久，某些患者術(shù)后可以終身獲益。經(jīng)過20多年的臨床試驗(yàn)，RYGB作為T2DM的替代性療法已經(jīng)得到了美國糖尿病學(xué)會(huì)等專業(yè)權(quán)威的認(rèn)可，其臨床有效率超過80%，并且具有操作簡單、費(fèi)用低廉和安全可靠的特點(diǎn)[2]。目前應(yīng)用的轉(zhuǎn)流術(shù)式較多，以胃空腸Roux-en-Y短路手術(shù)最為常用。近期腹腔鏡下胃袖狀切除因其手術(shù)損傷小和遠(yuǎn)期營養(yǎng)并發(fā)癥少，也越來越多地應(yīng)用于臨床[3]。雖然各種轉(zhuǎn)流術(shù)式的治療效果稍有差別，但總體效果相當(dāng)，近期(即時(shí)血糖)和遠(yuǎn)期血糖(糖化血紅蛋白)水平均可恢復(fù)正常[4]。

1 胃腸外科手術(shù)治療肥胖癥及2型糖尿病的現(xiàn)狀

目前，糖尿病臨床治療策略主要是以改變生活方式為基礎(chǔ)的口服降糖藥物為主，必要時(shí)改用或加用胰島素治療，以期預(yù)防和延緩糖尿病的微血管并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量?；颊咝枰K身服藥，治療效果在很大程度上依賴患者的治療依從性，存在明顯的個(gè)體差異性。

胃腸外科治療肥胖癥的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(RYGB)和膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)(BPD)，對(duì)并存的2型糖尿病治愈率達(dá)95%。目前，以RYGB為代表的微創(chuàng)手術(shù)已成為治療糖尿病的有效方法。RYGB不僅對(duì)2型糖尿病合并肥胖癥的患者療效較好，對(duì)非肥胖癥患者也有一定療效。但RYGB具體的療效差異尚不清楚。目前，RYGB手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理還不十分清楚，但飲食因素可能是影響RYGB治療2型糖尿病的一個(gè)重要原因。

2 胃腸外科手術(shù)治療肥胖癥及2型糖尿病的機(jī)理

胃腸外科手術(shù)治療2型糖尿病治療機(jī)制尚不明確。起初，研究者對(duì)其機(jī)制的認(rèn)識(shí)僅僅局限在通過限制熱量攝入來消除以肥胖為中心的2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。但是臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明，2型糖尿病患者的血糖正?；扔诨颊唧w重下降，而且某些非肥胖性2型糖尿病患者在RYGB術(shù)后同樣得到了緩解或治愈效果[6]。因此，可以認(rèn)為RYGB治療2型糖尿病是獨(dú)立于糾正病理性肥胖的，更為重要的機(jī)制則與胃、十二指腸及近端空腸的代謝性神經(jīng)內(nèi)分泌功能，即腸胰島軸(Enteroinsular axis)有著密切關(guān)系[7]。

2.1 腸-胰島素軸目前研究較多的是腸促胰島素(Incretins)，主要包括腸抑胃肽[8]。前者主要由十二指腸K細(xì)胞分泌，而后者主要由回腸L細(xì)胞分泌[9-10]。這兩種腸促胰島素對(duì)于血糖動(dòng)態(tài)平衡的生理作用目前已經(jīng)有了大量的體內(nèi)外研究數(shù)據(jù)，其公認(rèn)的主要生理功能是刺激胰島β細(xì)胞合成和分泌胰島素[11]。另外，GLP-1還可以通過抑制胃排空降低血糖、恢復(fù)胰島素敏感性以及抑制胰高血糖素的分泌[12-13]。

2.2 RYGB促腸促胰島素機(jī)制RYGB是如何提高腸促胰島素的合成和分泌，目前也尚不清楚，主要的假說包括：①“快速后腸釋放理論”，即低位小腸(回腸)與攝入的營養(yǎng)物過快接觸所致[14]；②“前腸曠置理論”，即胃轉(zhuǎn)流后解除了十二指腸對(duì)腸促胰島素的抑制作用，但是介導(dǎo)此種抑制作用的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制仍不清楚[15]；③“胃排空理論”，即RYGB術(shù)后胃排空加快，促進(jìn)了腸促胰島素的合成和分泌[16]。

雖然上述理論各有相當(dāng)多的動(dòng)物或臨床研究證據(jù)，但是沒有一種理論能夠完全解釋所有的臨床治療結(jié)果。因此，有理由相信真實(shí)的RYGB促腸促胰島素機(jī)制可能是上述機(jī)制與其他一些未知因素的總和。

3 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇

3.1 手術(shù)適應(yīng)證選擇所有的2型糖尿病患者，在經(jīng)歷長期的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者，只要無明顯手術(shù)禁忌的，均可考慮行胃腸外科手術(shù)的治療。由于2型糖尿病的手術(shù)治療效果與其糖尿病病程、胰島細(xì)胞功能、患者年齡等多種因素相關(guān)，因此筆者認(rèn)為，當(dāng)患者符合如下條件者，可期望獲得更好的治療效果：(1)患者年齡≤65歲；(2)患者T2DM病程≤15年；(3)患者胰島儲(chǔ)備功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。同時(shí)，患者無嚴(yán)重的精神障礙、智力障礙；患者充分了解治療糖尿病的手術(shù)方式，理解及愿意承擔(dān)手術(shù)的潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，理解術(shù)后飲食、生活習(xí)慣的改變的重要性并愿意承受；患者能積極配合術(shù)后隨訪等方面也是手術(shù)選擇的考慮因素。

3.2 手術(shù)方式選擇按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌外科學(xué)組的指導(dǎo)意見，術(shù)者應(yīng)該是具有中級(jí)以上職稱的在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師。術(shù)前必須由胃腸外科、內(nèi)分泌科、麻醉科、心臟科、神經(jīng)精神科、營養(yǎng)科等相關(guān)科室組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估后，才能手術(shù)。目前共有五種治療2型糖尿病的手術(shù)方法得到臨床驗(yàn)證，即胃腸Roux-Y短路術(shù)、迷你胃腸短路術(shù)、膽胰曠置術(shù)、十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)、袖狀胃切除術(shù)和可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)。不同的醫(yī)師針對(duì)不同的患者可能會(huì)傾向于不同的手術(shù)方式，目前尚無最佳的手術(shù)方式，但胃腸Roux-Y短路手術(shù)最為流行和得到推崇。手術(shù)又可以選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)或者常規(guī)開腹手術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的有效性與常規(guī)開腹手術(shù)相同，但創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥相對(duì)較少，而且具有美容的效果，因此優(yōu)勢(shì)更加明顯。經(jīng)驗(yàn)表明：對(duì)于肥胖癥同時(shí)合并2型糖尿病的患者，在各種手術(shù)的治療方式中，胃轉(zhuǎn)流能夠較好地平衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與收益。以胃空腸Roux-en-Y短路手術(shù)最為常用。RYGB手術(shù)方法是：僅在患者腹部打5個(gè)直徑0.5～1.2 cm的小孔，借助腹腔鏡通過機(jī)械縫合器形成一個(gè)容量為25～50 ml的小胃囊，胃的其余部分沒有被摘除，但是完全用機(jī)械縫合器釘上了從而與胃囊分開。食物從這個(gè)新形成的胃囊出口直接流入空腸的下部，繞過了十二指腸和空腸上部。手術(shù)會(huì)引起胃腸激素的改變，減輕胰島素抵抗、刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素或者抑制胰島細(xì)胞凋亡，促進(jìn)胰島細(xì)胞增生，從而有效控制血糖，達(dá)到治療糖尿病的效果[17]。

4 展望

目前大多數(shù)研究都是建立在肥胖患者基礎(chǔ)上，而缺乏非肥胖2型糖尿病的前瞻性研究。胃腸外科手術(shù)為2型糖尿病的治療開辟了一條新途徑。但遠(yuǎn)期療效、營養(yǎng)狀態(tài)、維生素、微量元素、脂溶性維生素吸收障礙等問題尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

[1]Demssie YN,Jawaheer J,Farook S,et al.Metabolic outcomes 1 year after gastric bypass surgery in obese people with type 2 diabetes[J].Med Princ Pract,2012,21(2):125-128.

[2]Bayham BE,Greenway FL,Bellanger DE,et al.Early resolution of type 2 diabetes seen after Roux-en-Y gastric bypass and vertical sleeve gastrectomy[J].Diabetes Technol Ther,2012,14(1):30-34.

[3]Csendes A,Burgos AM,Braghetto I.Classification and management of leaks after gastric bypass for patients with morbid obesity:a prospective study of 60 patients[J].Obes Surg,2012,22(6):855-862.

[4]J?rgensen NB,Jacobsen SH,Dirksen C,et al.Acute and long-term effects of Roux-en-Y gastric bypass on glucose metabolism in subjects with type 2 diabetes and normal glucose tolerance[J].Am J Physiol Endocrinol Metab,2012,303(1):122-131.

[5]Depaula AL,Macedo AL,Rassi N,et al.Laparoscopic treatment of type 2 diabetes mellitus for patients with a body mass index less than 35[J].Surg Endosc,2008,22:706-716.

[6]Lee WJ,Wang W,Lee YC,et al.Effect of laparoscopic minigastric bypass for type 2 diabetes mellitus:comparison of BMI＞35 and＜35 kg/m2[J].J Gastrointest Surg,2008,12:945-952.

[7]Patriti A,Facchiano E,Sanna A,et al.The enteroinsular axis and the recovery from type 2 diabetes after bariatric surgery[J].Obes Surg, 2004,14:840-848.

[8]Holst JJ.The physiology of glucagon-like peptide 1[J].Physiol Rev,2007,87(4):1409-1439.

[9]Kreymann B,Williams G,Ghatei MA,et al.Glucagon-like pep-tide-1 7-36:a physiological incretin in man[J].Lancet,1987,2: 1300-1304.

[10]Deacon CF.Circulation and degradation of GIP and GLP-1[J]. Horm Metab Res,2004,36:761-765.

[11]Vilsboll T,Holst JJ.Incretins,insulin secretion and Type 2 diabetes mellitus[J].Diabetologia,2004,47:357-366.

[12]Zander M,Madsbad S,Madsen JL,et al.Effect of 6-week course of glucagon-like peptide 1 on glycaemic control,insulin sensitivity, and beta-cell function in type 2 diabetes:a parallel-group study[J]. Lancet,2002,359:824-830.

[13]Meier JJ,Gallwitz B,Salmen S,et al.Normalization of glucose concentrations and deceleration of gastric emptying after solid meals during intravenous glucagon-like peptide 1 in patients with type 2 diabetes[J].J Clin Endocrinol Metab,2003,88:2719-2725.

[14]Creutzfeldt WO,Kleine N,Willms B,et al.Glucagonostatic actions and reduction of fasting hyperglycemia by exogenous glucagon-like peptide I(7～36)amide in type I diabetic patients[J].Diabetes Care, 1996,19:580-586.

[15]Strader AD,Vahl TP,Jandacek RJ,et al.Weight loss through ileal transposition is accompanied by increased ileal hormone secretion and synthesis in rats[J].Am J Physiol Endocrinol Metab,2005, 288:447-453.

[16]Maggs D,MacDonald I,Nauck MA.Glucose homeostasis and the gastrointestinal tract:insights into the treatment of diabetes[J].Diabetes Obes Metab,2008,10:18-33.

[17]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)[J].中國實(shí)用外科雜志,2011,31(5):92-93.

R587.1

B

1003—6350（2012）21—127—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.056

2012-02-29)

高羽(1976—)，男，重慶市人，主治醫(yī)師，博士，從事胃結(jié)直腸肛門外科研究。

*通訊作者：劉寶華(1957—)，男，主任醫(yī)師，博士，從事胃結(jié)直腸肛門外科研究。Email：lbh57268@163.com