李杰，鐘竑,2*，趙華，陸善偉，徐懷陽(yáng)

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院胸外科，上海202150；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海200092)

電視胸腔鏡在早期胸部鈍性傷中的應(yīng)用

李杰1，鐘竑1,2*，趙華1，陸善偉1，徐懷陽(yáng)1

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院胸外科，上海202150；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海200092)

目的探討電視胸腔鏡在早期胸部鈍性傷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析我院63例早期胸部鈍性傷患者應(yīng)用胸腔鏡治療的臨床資料，其中胸腔鏡探查+肋骨固定+肺修補(bǔ)20例，胸腔鏡探查+肺修補(bǔ)+胸腔止血18例，胸腔鏡探查+肋骨固定17例。結(jié)果痊愈61例，死亡2例。死亡率為1.2%。死亡原因?yàn)橹囟雀腥静⒛I功能衰竭1例，合并顱腦出血1例。結(jié)論胸部創(chuàng)傷患者早期應(yīng)用電視胸腔鏡探查具有確診早、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，有利于胸部創(chuàng)傷早期診斷治療。

胸部創(chuàng)傷；電視胸腔鏡；手術(shù)探查

嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷多由于交通事故、斗毆、工廠及建筑工地事故、高空墜落所造成，分為穿透?jìng)外g性傷兩大類，是創(chuàng)傷死亡的重要原因。減少重度胸部創(chuàng)傷死亡率是胸外科醫(yī)生的研究方向。我院2008年1月至2010年12月應(yīng)用電視胸腔鏡對(duì)胸部創(chuàng)傷患者進(jìn)行早期手術(shù)探查，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例63例，男性49例，女性14例，年齡24～75歲，平均57.3歲。其中交通事故及騎車摔傷40例，工廠及建筑工地事故傷13例，高空墜落所造成4例，斗毆傷6例。傷后就診時(shí)間20 min～4 d。病例納入標(biāo)準(zhǔn)及傷情分類按照AIS-ISS傷情評(píng)估關(guān)于胸部鈍性傷AIS≥4選擇。所有病例中血胸63例、氣胸22例、肋骨骨折63例。另外形成連枷胸13例、胸骨骨折3例。合并四肢、脊柱或骨盆骨折11例、腹腔臟器損傷4例、尿道斷裂1例、休克14例。

1.2 治療方法本組病例為急診入院或基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入，多為以胸部傷為主的聯(lián)合傷，病情重。入院即行多排螺旋CT檢查、肋骨重建；給予抗感染、胸腔引流、糾正休克等綜合治療。對(duì)多發(fā)肋骨骨折、存在中等量以上血胸、氣胸、肺挫傷及懷疑有膈肌損傷者行胸腔鏡探查。根據(jù)探查結(jié)果行胸腔鏡下止血、肺修補(bǔ)手術(shù)，對(duì)于肋骨明顯錯(cuò)位者根據(jù)部位選擇不同的皮膚切口，肋骨接骨板固定骨折斷端，穩(wěn)定胸廓。術(shù)后根據(jù)患者情況選擇是否呼吸機(jī)支持治療。63例患者中胸腔鏡探查肋骨固定+肺修補(bǔ)19例，肋骨固定+胸腔止血25例，單純胸腔鏡探查肋骨固定17例，與普外科聯(lián)合手術(shù)3例，與骨外科聯(lián)合手術(shù)3例，泌尿外科聯(lián)合手術(shù)1例。術(shù)后呼吸機(jī)治療6例。

2 結(jié)果

痊愈61例，死亡2例。死亡率為1.2%。死亡原因中重度肺感染并腎功能衰竭死亡1例，合并四肢骨折術(shù)后兩周因突發(fā)腦出血死亡1例。

3 討論

嚴(yán)重胸部鈍性傷多是胸部受到擠壓、撞擊所致，它不同于穿透?jìng)粝旅黠@的胸壁創(chuàng)口而易于明確診斷。鈍性傷傷情復(fù)雜，多為涉及多個(gè)臟器的聯(lián)合傷。多數(shù)患者肺挫裂傷、胸腔內(nèi)出血，多發(fā)骨折同時(shí)存在。以往胸部鈍性傷的治療以保守治療為主，有明確的出血癥狀才予與開胸止血，對(duì)于多處肋骨骨折、肺挫裂傷均采取保守治療、處理并發(fā)癥為主。由于胸廓畸形、多次輸血、肺挫傷、肺不張、肺部感染等均可使患者病情加重，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能失常綜合征(MODS)等嚴(yán)重并發(fā)癥，使胸部外傷患者死亡率居高不下。Borman等[1]總結(jié)以色列國(guó)家創(chuàng)傷登記處的11 966例胸部損傷的患者中，連枷胸患者262例，總死亡率為20.6%，65歲以上患者的死亡率達(dá)到28.8%。Nishiumi等[2]調(diào)查了1988到2008年間由鈍性胸部創(chuàng)傷所致的嚴(yán)重肺撕裂傷胸腔出血的42例患者，存活29例(69%)。建議用微創(chuàng)方法止血、修復(fù)肺裂傷、固定胸廓，這樣對(duì)降低死亡率是有益的。雖然多排螺旋CT能提高診斷率，但鏡下觀察肋間出血與肺、主動(dòng)脈的損傷更加直觀，有利于評(píng)估傷情及早期治療。

電視胸腔鏡于20世紀(jì)90年代被逐漸應(yīng)用于胸外傷診斷和治療中。目前胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證已逐漸應(yīng)用于普胸外科多個(gè)領(lǐng)域[3]。但在胸部創(chuàng)傷診斷治療的應(yīng)用方面，尚未形成共識(shí)?？赡芎托夭縿?chuàng)傷多為涉及多個(gè)臟器的聯(lián)合傷，手術(shù)方式各不相同有關(guān)，不易形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。趙云平等[4]總結(jié)了胸腔鏡處理血胸、氣胸、可疑膈肌損傷、創(chuàng)傷后膿胸的適應(yīng)證及處理要點(diǎn)。我院在對(duì)胸部傷進(jìn)行胸腔鏡下治療時(shí)，注意到鈍性傷不同于穿透?jìng)?。穿透?jìng)捎趥绬我?，出血及肺損傷明確。給予止血、肺修補(bǔ)后恢復(fù)較好。鈍性傷創(chuàng)傷范圍廣，可同時(shí)存在于肺、肋骨、膈肌、甚至主動(dòng)脈損傷。所以低侵入性診斷手段如電視胸腔鏡有利于創(chuàng)傷早期明確診斷及對(duì)手術(shù)范圍進(jìn)行選擇、評(píng)估。鈍性傷鏡下可見肺部充血，可有不同程度的裂傷，胸壁多根肋骨骨折，錯(cuò)位、斷端刺入胸腔，可有胸壁出血、肺裂傷處出血。若單純給予止血、肺修補(bǔ)，由于胸廓畸形，肋骨斷端活動(dòng)，劇烈疼痛，不利于術(shù)后恢復(fù)。我們主張根據(jù)肋骨骨折部位，選擇胸壁切口，固定肋骨、穩(wěn)定胸廓，本組病例均給予了肋骨固定。Mayberry等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)接受調(diào)查的外科醫(yī)生都認(rèn)為應(yīng)有選擇性的修復(fù)肋骨，但僅有一小部分人遵守這個(gè)程序。并且，對(duì)胸部鈍性傷所致畸形進(jìn)行固定、對(duì)多根多處肋骨骨折通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行有效處理后，ICU滯留時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥如肺炎、敗血癥等都顯著減少[6]。肺挫傷在鈍性傷中常見，可根據(jù)肺挫傷情況區(qū)別對(duì)待：多數(shù)的裂傷可以直接修補(bǔ)。嚴(yán)重?fù)p傷的切割縫合器局部切除，可減少術(shù)后長(zhǎng)期肺不張，影響肺功能康復(fù)。胸腔出血多為胸壁、肺裂傷處引起，容易止血，應(yīng)注意探查主動(dòng)脈有無(wú)損傷，對(duì)于縱膈以及主動(dòng)脈外膜出現(xiàn)明顯血腫者，建議開胸仔細(xì)探查，避免出現(xiàn)術(shù)后突發(fā)大出血。對(duì)于胸壁廣泛滲血者局部噴灑生物蛋白膠。

鈍性傷傷情復(fù)雜，多為涉及多個(gè)臟器的聯(lián)合傷?？赡苌婕案骨慌K器或脊柱、四肢的損傷，應(yīng)及時(shí)會(huì)診，可根據(jù)情況，同期手術(shù)。本組病例中有7例為與相關(guān)科室同期手術(shù)病例，效果滿意。

總結(jié)應(yīng)用電視胸腔鏡對(duì)胸部創(chuàng)傷患者進(jìn)行早期手術(shù)，筆者認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)電視胸腔鏡的低侵入性特點(diǎn)使治療方案由被動(dòng)處理并發(fā)癥等待患者自行修復(fù)改為主動(dòng)治療損傷、促進(jìn)恢復(fù)。(2)術(shù)中已清理呼吸道淤血，有利于術(shù)后預(yù)防肺不張。(3)出血量減少，避免大量輸血帶來(lái)的全身多個(gè)系統(tǒng)的異常，減少ARDS的發(fā)生。(4)肺裂傷的修補(bǔ)及胸廓固定有利于肺功能恢復(fù)。所以胸部創(chuàng)傷患者早期行電視胸腔鏡探查具有確診早、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，有利于胸部創(chuàng)傷早期診斷治療。

[1]Borman JB,Aharonson-Daniel L,Savitsky B,et al.Unilateral f l ail chest is seldom a lethal injury[J].Emerg Med J,2006,23: 903-905.

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[3]王俊,劉彥國(guó).胸腔鏡外科—傳統(tǒng)胸外科之“升級(jí)版”[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(2):97-98.

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R642

B

1003—6350（2012）21—075—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.032

2012-03-13)

李杰(1970—)，男，河南省開封市人，副主任醫(yī)師，本科。

*通訊作者：鐘竑，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。E-mail:zhonghongyyy@163.com