彭欣茜

(廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣西 梧州 543001)

外傷性小腿軟組織缺損是導(dǎo)致小腿功能障礙的一個重要原因，由于小腿包裹的軟組織少，傷后常伴骨外露，修復(fù)不好，易導(dǎo)致骨髓炎、骨壞死，使小腿失去功能，甚至截肢。帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)主要用于修復(fù)小腿深部軟組織缺損及踝部的皮膚缺損，而由于患側(cè)小腿皮膚損傷嚴(yán)重，面積大，同側(cè)皮膚沒法進行皮瓣移植，需在健側(cè)小腿進行皮瓣轉(zhuǎn)移，即交腿皮瓣轉(zhuǎn)移。帶血管蒂交腿皮瓣是指采用健側(cè)小腿脛前或脛后血管作為血管蒂移植修復(fù)患側(cè)小腿軟組織缺損的一種手術(shù)方法。我科于2006年1月至2010年6月成功地進行了25例采用小腿健側(cè)腓腸神經(jīng)血管筋膜瓣作交腿皮瓣修復(fù)治療小腿開放性骨折并傷肢皮缺損的患者，取得較滿意的效果，術(shù)后隨訪1～3年，25例皮瓣全部成活，無感染，功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男19例，女6例，年齡17～56歲，平均38歲。其中小腿皮膚脫套傷12例，小腿深度伴脛骨外露8例，足跟和踝部皮膚缺損5例。采用血管蒂游離皮瓣18例，島狀皮瓣7例。其中小腿內(nèi)側(cè)皮瓣17例，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣6例，脛后動脈穿支皮瓣2例。皮瓣面積10 cm×12 cm～13 cm×17 cm。

1.2 手術(shù)方法 首先通過內(nèi)固定鋼板或外固定支架固定骨折，將患肢所有壞死組織徹底清除后，用過氧化氫及生理鹽水反復(fù)沖洗，按創(chuàng)面的大小設(shè)計皮瓣，用布樣及畫線筆從對側(cè)小腿內(nèi)側(cè)或后部皮膚設(shè)計皮瓣，游離皮瓣保留血管蒂長8～10 cm，達(dá)深筋膜下注意保護血管、神經(jīng)，切取皮瓣時應(yīng)將腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的深筋膜包括在內(nèi)。供皮區(qū)可在大腿中厚層皮片植皮，創(chuàng)面中厚皮片移植覆蓋。交叉兩側(cè)小腿，將皮瓣移植到患側(cè)小腿缺損處。術(shù)畢，用石膏繃帶固定雙側(cè)小腿和膝關(guān)節(jié)。術(shù)后3周行Ⅱ期斷蒂手術(shù)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 備皮及術(shù)前準(zhǔn)備 清洗患肢及健側(cè)小腿，備皮，囑患者禁食禁水，做好術(shù)前健康教育、心理護理。皮瓣移植術(shù)雖然效果佳，但是其手術(shù)要求高，風(fēng)險大，一旦失敗將造成新的皮膚及軟組織(供區(qū))的畸形和缺損。而且部分皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)由于手術(shù)次數(shù)較多，療程長，需要經(jīng)過成形或延遲→轉(zhuǎn)移→斷蒂等階段，而術(shù)后又常需姿勢固定，給患者造成痛苦和生活不便。因此，術(shù)前心理護理尤為重要。皮膚準(zhǔn)備包括供皮區(qū)及受皮區(qū)，檢查供皮區(qū)是否有皮膚疾患、有無毛囊炎等感染病灶，如有感染病灶，應(yīng)推遲手術(shù)日期，待感染控制后再行手術(shù)[1]。

2.1.2 術(shù)前檢查 完善術(shù)前各項檢查，如心電圖、血常規(guī)、術(shù)前4項、出凝血4項、肝腎功能等。

2.1.3 手術(shù)間準(zhǔn)備 為避免感染，為皮瓣成活創(chuàng)造條件，手術(shù)間術(shù)前應(yīng)進行空氣消毒，對手術(shù)間的物品進行徹底的消毒擦拭，消毒液拖地，可選擇在潔凈手術(shù)室進行手術(shù)，各器械用物消毒備用。室內(nèi)溫度恒定在22℃～24℃，濕度保持在50%～60%。

2.1.4 用物準(zhǔn)備 小兒器械包、植皮包、血管吻合器械、布樣、大量的方紗棉墊、石膏繃帶、小木板2條、5×12三角針、4/0慕絲線，電刀及驅(qū)血儀等。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 巡回護士的配合 患者入室后，在患者的上肢建立靜脈通道，保持靜脈通暢。麻師根據(jù)患者情況選擇麻醉方式，如硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，巡回護士應(yīng)協(xié)助打麻醉。給患者導(dǎo)尿保留，把引流袋固定在床邊。為患者的雙下肢裝上驅(qū)血氣囊，壓力調(diào)節(jié)在55～60 kPa，連接好吸管和電刀備用。手術(shù)開始協(xié)助醫(yī)生安置好手術(shù)體位，取仰臥位約束固定好患者，與洗手護士共同清點臺上的縫針及細(xì)小用物如血管夾等。術(shù)中隨時觀察患者的生命體征及臺上醫(yī)生、臺下麻師的需求。督促醫(yī)護人員的無菌操作。巡回護士注意記錄上驅(qū)血器的時間，隨時提醒醫(yī)生，每60 min松開氣囊一次，如有必要間隔15 min后再充氣，防止下肢長時間缺血出現(xiàn)組織壞死。

2.2.2 洗手護士的配合 了解手術(shù)的方法，提前15 min洗手上臺，整理器械臺，備好手術(shù)所需用物。手術(shù)過程：患肢不驅(qū)血，抬高3～5 min后把氣囊止血帶設(shè)置在55～60 kPa壓力控制下手術(shù)，提供彎鉗和組織剪給醫(yī)生徹底清創(chuàng)，把壞死和感染、污染嚴(yán)重的組織清理后，用大量過氧化氫和生理鹽水沖洗。準(zhǔn)備布樣及畫線筆，從健側(cè)小腿內(nèi)側(cè)或后部皮膚設(shè)計皮瓣，游離皮瓣術(shù)中密切注意避免血管蒂的過度牽拉、扭轉(zhuǎn)、受壓，并觀察皮瓣的血運情況，可用10 ml的注射器間斷的滴注生理鹽水以保持血管蒂的濕潤。因術(shù)中關(guān)系到一個無菌供皮瓣切口及一個感染切口，故所用的器械要用兩個器械車分開放置，洗手護士除了密切配合醫(yī)生進行手術(shù)，了解手術(shù)過程，管理好手術(shù)臺的器械以外，還要及時督促手術(shù)醫(yī)生及時更換無菌手套及嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止因交叉感染而導(dǎo)致皮瓣壞死，確保手術(shù)一次成功。備好血管吻合器械以備急用，配合醫(yī)生盡快地完成手術(shù)，以減少術(shù)中出血。洗手護士應(yīng)具有高度的責(zé)任心，避免造成手術(shù)的二次污染，切取皮瓣過程中也應(yīng)注意保持皮瓣濕潤。

2.3 術(shù)后護理 手術(shù)結(jié)束后，待石膏完全變硬，巡回護士方可協(xié)助醫(yī)生為患者過床，過床時注意保護患者的雙下肢及保持患者各條管道的通暢。

2.3.1 體位護理 術(shù)后體位的安置是保證皮瓣的血供和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一。患者應(yīng)采取仰臥位，雙下肢用枕墊抬高并墊好，防止蒂部扭轉(zhuǎn)、受壓，雙下肢高于心臟15～25 cm以利于靜脈及淋巴的回流，減輕皮瓣和患肢的水腫，禁止患者側(cè)臥位。防止皮瓣受壓或牽拉，避免皮瓣痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。盡量采取滿足患者的體位，同時向患者解釋體位固定的重要性，使其密切配合治療，及時糾正不正確姿勢。

2.3.2 皮瓣的觀察 密切觀察皮瓣的局部血運，在皮瓣遠(yuǎn)端的包扎敷料上開一小窗，每2 h觀察皮瓣情況，主要觀察皮瓣膚色、皮溫、張力及毛細(xì)血管充盈情況。

2.3.3 患者的護理 術(shù)后應(yīng)注意觀察生命征及全身情況，補足血容量。同時遵醫(yī)囑予抗痙攣、抗血栓等治療，術(shù)后注意保暖，對患者體位、疼痛、給藥等一系列護理問題的相關(guān)因素采取相應(yīng)護理措施，對潛在不安全因素及時發(fā)現(xiàn)，可大大降低血管危象發(fā)生，提高手術(shù)成功率，促進患者健康。

2.3.4 功能鍛煉 為避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直，3周前可進行雙下肢的被動運動，3周后進行關(guān)節(jié)、肌肉活動，促進雙下肢功能恢復(fù)。

3 討論

皮瓣移植在整形外科應(yīng)用較為廣泛，它對恢復(fù)受皮區(qū)外形和生理功能，提高患者生活質(zhì)量有著積極的意義。帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是近十年來隨著顯微外科的發(fā)展出現(xiàn)的一種創(chuàng)新性手術(shù)。而帶血管蒂交腿皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)增加手術(shù)的難度與風(fēng)險，通過對患者的護理及隨訪觀察，達(dá)到了預(yù)期的效果。

通過對25例采用小腿健側(cè)腓腸神經(jīng)血管筋膜瓣作交腿皮瓣修復(fù)治療小腿開放性骨折并傷肢皮缺損患者的護理，筆者體會：(1)術(shù)前心理護理：由于手術(shù)技術(shù)要求高，風(fēng)險大，一旦失敗將造成新的皮膚及軟組織的畸形和缺損。所謂“割肉補瘡”，患者心理負(fù)擔(dān)很重，害怕手術(shù)的失敗而致殘，因此要認(rèn)真做好解釋工作，使患者了解手術(shù)方案，認(rèn)識手術(shù)的優(yōu)點，介紹科室的醫(yī)療護理情況和技術(shù)水平，使患者產(chǎn)生安全感和信任感，解除患者的顧慮。說明術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，姿勢固定所引起的不適，并指導(dǎo)患者模擬術(shù)后姿勢，以提高適應(yīng)能力和在床上的生活習(xí)慣，減少術(shù)后的痛苦和情緒波動，以取得患者密切配合。讓患者以最佳的心態(tài)迎接手術(shù)。(2)術(shù)中配合：術(shù)中深筋膜的游離時要仔細(xì)、輕巧，臺上人員切勿碰觸術(shù)者的手以免損傷進入皮瓣的血管、神經(jīng)，以免影響皮瓣的血供及感覺。洗手護士應(yīng)熟悉手術(shù)的步驟，提前準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品，及時準(zhǔn)確的配合手術(shù)至關(guān)重要。由于該手術(shù)時間較長，約3 h，創(chuàng)面滲血相對較多，巡回護士要密切觀察手術(shù)進展情況，及時供應(yīng)手術(shù)所需物品，以減少手術(shù)時間。備電刀時，要正確連接導(dǎo)線，將電刀負(fù)極板置于肌肉豐滿處，根據(jù)手術(shù)進展情況調(diào)節(jié)輸出功率，以防電燒傷發(fā)生和影響皮瓣的血液循環(huán)[2]。術(shù)中準(zhǔn)確記錄上軀血儀的時間。(3)術(shù)后護理：觀察有無皮瓣的動、靜脈危象發(fā)生是術(shù)后護理的重點。帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后6～8 h檢查傷口，觀察皮瓣血液循環(huán)，尤其是術(shù)后48 h內(nèi)最為重要[3]。術(shù)后需嚴(yán)密觀察皮瓣血運情況，及時處理血管危象，以保證手術(shù)的成功。同時，及時早期指導(dǎo)有效的功能鍛煉，是小腿恢復(fù)正常功能的重要措施。所以加強圍手術(shù)期護理至關(guān)重要。

[1]朱衛(wèi)民,韓秀琳,張曉紅,等.交腿皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療小腿深度燒傷的護理[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2007,31(6):470.

[2]李 君,劉艷華,吳 玉.腹股溝軸型帶蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)傷的手術(shù)配合[J].中國誤診學(xué)雜志,2005,5(8):1562-1563.

[3]宋 曉,安豐妹,徐 靜,等.多種帶蒂皮瓣移植修復(fù)手部皮膚缺損的護理[J].護士進修雜志,2007,22(12):1141-1142.