成軍，吳詠梅，王建國(guó)，廖曉鋒

(襄樊市中心醫(yī)院普外科，湖北襄樊441021)

膽汁外引流并胰液內(nèi)引流在胰十二指腸切除術(shù)中的作用

成軍，吳詠梅，王建國(guó)，廖曉鋒*

(襄樊市中心醫(yī)院普外科，湖北襄樊441021)

目的探討胰十二指腸切除術(shù)中，胰液內(nèi)引流并膽汁外引流對(duì)膽胰瘺的預(yù)防作用。方法總結(jié)2005年6月至2009年11月行胰十二指腸切除術(shù)45例，膽汁外引流并胰液內(nèi)引流24例，單純胰液內(nèi)引流21例。結(jié)果膽汁外引流并胰液內(nèi)引流組無(wú)膽瘺胰瘺，胰液內(nèi)引流無(wú)膽汁外引流組胰瘺6例，膽瘺3例。結(jié)論在積極做好圍手術(shù)期處理，努力減少吻合紕漏的基礎(chǔ)上，膽汁外引流并胰液內(nèi)引流可以作為預(yù)防膽胰瘺的有效措施。

胰十二指腸切除術(shù)；膽瘺；胰瘺；膽汁外引流；胰液內(nèi)引流

胰十二指腸切除術(shù)(Pancreatoduodenotectomy，PD)是胰頭癌、膽總管下段癌及壺腹部腫瘤的主要治療措施，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率較高。我們自2005年6月開(kāi)始在胰十二指腸切除術(shù)中行膽汁外引流并胰液內(nèi)引流后患者未出現(xiàn)胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥，本文對(duì)其作用進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2005年6月至2009年11月行胰十二指腸切除術(shù)45例，胰頭癌23例，膽總管下段癌16例，壺腹部癌6例。行膽汁外引流并胰液內(nèi)引流(胰管支撐管引流至遠(yuǎn)端空腸、T管膽汁外引流)24例，其中男15例，女9例，年齡48～69歲，平均56歲，其中4例做了門(mén)靜脈部分切除修補(bǔ)，2例聯(lián)合門(mén)靜脈切除血管重建，切除門(mén)靜脈長(zhǎng)度1.5～2 cm，單純胰液內(nèi)引流(胰管支撐管引流至近端空腸無(wú)T管引流)21例，其中男13例，女8例，年齡46～70歲，平均年齡54歲，其中1例做了門(mén)靜脈部分切除修補(bǔ)。

1.2 手術(shù)方式采用膽汁外引流并胰液內(nèi)引流的Child術(shù)式：常規(guī)切除膽囊，自左、右肝管匯合部下方3 cm處離斷肝總管，在腸系膜上靜脈前方電刀斷胰，切除標(biāo)本，胰斷端再游離3 cm，斷端出血點(diǎn)絲線縫扎，在胰腺斷面上尋找到主胰管后向尾側(cè)插入輸液器管約5 cm，插入部分剪3個(gè)側(cè)孔，胰斷面縫扎固定導(dǎo)管，胰管支撐管保留長(zhǎng)約12 cm引向膽腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)2～3 cm，完成膽腸吻合口后壁縫合后，膽管切開(kāi)一小口置入16#T管，開(kāi)口距膽腸吻合口約1.5 cm，T臂一側(cè)達(dá)腸管，長(zhǎng)臂自腹壁戳孔引出固定接袋，胰腸吻合采用套入式吻合，距膽腸吻合口40 cm行胃空腸32#吻合器吻合，胃斷端閉合器閉合，胃管置入輸入攀3～5 cm負(fù)壓引流，分別于胰腸吻合口和膽腸吻合口后方各置引流管1根。單純胰液內(nèi)引流的Child術(shù)式：胰管支撐管保留約8 cm，未超過(guò)膽腸吻合口，未作T管引流，其他步驟基本同上。

1.3 術(shù)后處理膽汁外引流并胰液內(nèi)引流的Child術(shù)式組：術(shù)后予以生長(zhǎng)抑素3 mg靜脈泵入，5 d進(jìn)流質(zhì)飲食后停用；T管每日引流200～300 ml膽汁，引流液查淀粉酶5～10單位；腹腔引流管首日引流共60～80 ml血水樣液體，以后逐漸減少，恢復(fù)飲食后復(fù)查B超無(wú)積液后拔除；術(shù)后3～5肛門(mén)恢復(fù)排氣，術(shù)后5 d拔除胃管，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至正常飲食；術(shù)后8 d拆線，9 d左右?jiàn)A閉T管，8周拔除T管。單純胰液內(nèi)引流Child術(shù)式組：術(shù)后予以生長(zhǎng)抑素6 mg靜脈泵入；術(shù)后3～5肛門(mén)恢復(fù)排氣，術(shù)后5～7 d拔除胃管后少量飲水，無(wú)不適后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至正常飲食。

2 結(jié)果

膽汁外引流并胰液內(nèi)引流的Child術(shù)式組：該組術(shù)后恢復(fù)好，效果理想，無(wú)膽瘺、胰瘺，無(wú)腹腔膿腫及出血等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例，僅1例在飲食恢復(fù)，傷口拆線后擬出院前1 d裂開(kāi)，經(jīng)二期縫合后治愈。

單純胰液內(nèi)引流Child術(shù)式組：該組死亡3例，其中消化道出血2例，腹腔感染致呼吸衰竭1例，均為胰瘺所致，另外3例胰瘺量少，通過(guò)引流治愈，膽瘺3例，均通過(guò)引流治愈，但住院時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用高，無(wú)腹腔膿腫及切口裂開(kāi)。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是普外科的重大手術(shù)，復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，胰瘺、膽瘺是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥，又以胰瘺最為嚴(yán)重，一旦出現(xiàn)，繼而可導(dǎo)致腹腔內(nèi)膿腫、感染、出血等并發(fā)癥，處理棘手，明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用，是導(dǎo)致胰十二指腸切除術(shù)后患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高的主要原因[1]。因而如何預(yù)防胰瘺、膽瘺的發(fā)生，成為該手術(shù)成功的關(guān)鍵。

根據(jù)2005年國(guó)際胰瘺定義研究小組推出的建議，術(shù)后≥3 d引流管中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3倍的液體且引流量可計(jì)即認(rèn)為合并胰瘺，胰瘺包括胰腸吻合口瘺和非吻合直接相關(guān)的胰腺實(shí)質(zhì)滲漏。引流液含膽汁樣液體可認(rèn)為并發(fā)膽瘺。胰瘺、膽瘺的發(fā)生原因主要與以下因素有關(guān)：①患者黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡、貧血、低蛋白血癥、合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，組織愈合能力差；②吻合口血供不良；③吻合口張力較大；④手術(shù)創(chuàng)面大，容易積血或積液，如果引流不暢，而繼發(fā)感染，影響吻合口的愈合；⑤胰腺的質(zhì)地、主胰管的直徑。胰腺質(zhì)地軟、胰管細(xì)小是胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2]，而胰腺質(zhì)地硬、胰管直徑相對(duì)較粗可以減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生；⑥手術(shù)方式及術(shù)者因素，集中在胰腺切除術(shù)后殘胰與消化道的重建方式以及引流、分流等問(wèn)題上，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)水平影響手術(shù)效果。

隨著圍手術(shù)期處理的進(jìn)步及吻合技術(shù)的提高和改進(jìn)，胰十二指腸切除術(shù)的死亡率已經(jīng)明顯下降，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，可達(dá)30%～50%[3]。我們通過(guò)改善引流方式，減少了并發(fā)癥，取得了明顯效果。正常情況下肝臟每天分泌600～1 000 ml膽汁，胰腺每日分泌800～1 500 ml胰液。據(jù)報(bào)道，在禁食期間，殘留胰腺每日分泌胰液仍有300～400 ml[4]，生長(zhǎng)抑素的使用，減少了膽汁胰液的分泌，但仍有較多量，在腸蠕動(dòng)恢復(fù)以前，淤積滯留于吻合口附近的腸襻內(nèi)，增加吻合口張力，影響吻合口血供，同時(shí)膽汁激活胰酶，消化腐蝕吻合口組織，增加了瘺的發(fā)生機(jī)會(huì)。冼沛中等[5]認(rèn)為雖有胰管內(nèi)引流，但胰腺殘端大量小胰管分泌胰液及部分膽汁仍積聚于吻合口附近腸腔，易導(dǎo)致吻合口漏，在重視基本操作同時(shí)采用T管膽汁外引流、胰液內(nèi)引流是預(yù)防胰瘺的關(guān)鍵措施。許文順等[6]認(rèn)為采用T型管引流膽道使胰腸和膽腸吻合口處壓力低無(wú)張力，能保證吻合口順利愈合，減少胰瘺的發(fā)生。白云升等[7]回顧性分析39例胰十二指腸切除術(shù)同時(shí)置T管將膽汁及胰液引流體外，術(shù)后無(wú)胰瘺發(fā)生，但體液丟失較多，恢復(fù)期較長(zhǎng)，費(fèi)用較高。Balzano等[8]回顧胰十二指腸切除術(shù)的患者，93例行胰管置管外引流，93例未置管，結(jié)果胰管置管外引流組胰瘺發(fā)生率較高，提示單純胰液外引流不利于胰瘺的預(yù)防。我們采用胰管支撐引流管將胰液引流至膽腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)的腸襻，膽汁經(jīng)T管引流至體外，經(jīng)觀察引流的膽汁中胰淀粉酶正常，提示引流至遠(yuǎn)側(cè)腸襻內(nèi)的胰液無(wú)返流，而膽汁每日引流量200 ml左右，避免了膽汁胰液同時(shí)外引流造成的體液丟失較多，增加補(bǔ)液量，甚至水電解質(zhì)紊亂，緩解了膽腸、胰腸吻合口的張力，有效預(yù)防了膽胰瘺。經(jīng)肝總管引出T管，較之經(jīng)腸管引出引流管，不用隧道包埋，操作簡(jiǎn)單，不易滑脫。由于有效減壓，在腸功能恢復(fù)后即停用生長(zhǎng)抑素，開(kāi)始進(jìn)食，節(jié)省了住院費(fèi)用。在積極做好圍手術(shù)期處理，努力減少吻合技術(shù)紕漏的基礎(chǔ)上，通過(guò)改進(jìn)引流方式，本組未發(fā)生膽瘺、胰瘺，可以作為預(yù)防膽胰瘺的有效措施。

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1003—6350(2012)08—104—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.08.048

2011-11-28)

成軍(1974—)，男，陜西省安康市人，主治醫(yī)師，碩士。

*通訊作者：廖曉鋒。E-mail：xfliao@medmail.com.cn