謝敬敏，張 方，仲昭乾

（1.沈陽藥科大學(xué)，遼寧 沈陽 110016； 2.山東龍口市龍港街道衛(wèi)生院，山東 煙臺 265700）

2009年8月，隨著《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》及一系列配套文件的相繼出臺，標志著新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下我國基本藥物制度正式建立。2010年7月底，全國31個?。▍^(qū)、市）已建立省級基本藥物集中招標采購平臺。2010年12月國務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導(dǎo)意見》，為規(guī)范基本藥物招標采購提供了框架。至2011年7月，部分省市已經(jīng)進行了第二輪基本藥物的招標采購，大部分地區(qū)在“安徽模式”的基礎(chǔ)上采用了雙信封模式，并取得良好的效果。如四川省于2011年4月完成的3批基本藥物招標，總體降價幅度達52.58％，49.26％的中標藥品屬于前100強企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品[1]。但由于各地招標模式與實施細則存在差異，在具體招標過程中仍存在許多問題，尤其“蜀中安全事件”暴露出基本藥物招標采購制度尚存在缺陷。

1 兩種模式比較

自2000年衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購試點工作若干規(guī)定的通知》至今，藥品集中招標采購制度在我國實施已逾10年，基本原則是質(zhì)量優(yōu)先、價格合理。在2009年新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，我國全面實行以政府為主導(dǎo)，以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為單位的網(wǎng)上藥品集中招標采購。國務(wù)院頒布的《關(guān)于印發(fā)建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制指導(dǎo)意見的通知》，將安徽基本藥物招標模式全面推廣。目前，已有安徽、山東等8個?。ㄊ校嵤┎⒐冀Y(jié)果，河南、山西正在進行中，廣西等地的方案也已公布[2]。但各省、自治區(qū)、直轄市在具體招標采購過程中，招標程序、執(zhí)行細則不盡相同，如具有代表性的上海與安徽就有很大差異，詳見表1。

表1 上海與安徽招標模式比較[2]

至2011年7月，大部分?。ㄊ校嵤┝艘浴皢我回浽?、量價掛鉤”為主要特點的雙信封招標模式。此模式的目的是通過設(shè)置技術(shù)標和商務(wù)標來提高中標藥品質(zhì)量并有效降低藥品價格。但作為“舶來品”，各地的理解和執(zhí)行存在很多差異，在制訂藥品質(zhì)量評價標準體系及權(quán)重分配上具有很大差異，而體系的全面性和科學(xué)性則引起了很大爭議。在評價質(zhì)量占據(jù)比重很大的質(zhì)量類型的劃分上各地亦存在差異，見表2。

2 存在的主要問題

2.1 政府部門方面

缺乏系統(tǒng)、科學(xué)評價藥品質(zhì)量的體系：基本藥物招標采購首先強調(diào)質(zhì)量優(yōu)先的基本原則，然而在實際操作過程中如何科學(xué)、系統(tǒng)地確定質(zhì)量優(yōu)先，尚面臨很多問題。目前大部分?。ㄊ校└鶕?jù)企業(yè)規(guī)模、行業(yè)排名、市場信譽等因素制訂質(zhì)量評價體系，但不同省份評價標準差異較大，且缺乏循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟學(xué)支持，缺乏對藥品質(zhì)量、風(fēng)險、持續(xù)供應(yīng)能力、創(chuàng)新能力等完善、科學(xué)的質(zhì)量評價體系。

優(yōu)質(zhì)優(yōu)價缺乏保證：雖然雙信封制度為基本藥物招標創(chuàng)造了一系列具體、可實施的規(guī)則，為獲得優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的藥品提供了有利條件，但各地在具體執(zhí)行過程中，對技術(shù)標和商務(wù)標的衡量仍然缺乏科學(xué)依據(jù)。一些地方出現(xiàn)了最低價中標和超低價投標的現(xiàn)象。例如，有些地方技術(shù)標分數(shù)與商務(wù)標分數(shù)無關(guān)，只要通過“技術(shù)標”進入到“商務(wù)標”競爭環(huán)節(jié)，同一種藥即使臨床療效、成本效果比不同，但因無明確的量化評價標準，也會陷入惡性價格之爭。這不僅嚴重打擊了企業(yè)的積極性，也無法完全保證藥品質(zhì)量。

地方保護痼疾仍然存在：雖然國家禁止各種形式的地方保護，但由于多種原因，地方保護痼疾難除。在基本藥物招標采購過程中，存在部分主觀性比較強且不公開不透明的現(xiàn)象，如專家議價、技術(shù)標專家評分都可能造成程度不一的偏倚，從而對外地企業(yè)的投標和藥品配送形成阻礙。最終造成基本藥物生產(chǎn)趨于地域化和碎片化，基本藥物質(zhì)量和長期穩(wěn)定的供給得不到保障。

表3 部分省（市）基本藥物評價標準體系及權(quán)重分配

2.2 藥品生產(chǎn)企業(yè)方面

招標采購差異大，企業(yè)疲于應(yīng)付：各?。ㄊ校┰谡袠瞬少徱?guī)則的制訂和執(zhí)行方面存在很多差異，導(dǎo)致企業(yè)需要專門安排很多人力物力去研究。招標采購的程序和所要求資料不同，使企業(yè)疲于應(yīng)付；各地缺乏統(tǒng)一的原則和標準，尤其“技術(shù)標”的評分標準差異很大，產(chǎn)品評價要素及各項因素權(quán)重分配均有差異，致使企業(yè)面對不同規(guī)則、標準時難以適應(yīng)[3]。

價格機制弊端影響行業(yè)發(fā)展：在當前的基本藥物招標采購中，藥品的不合理價格之爭對企業(yè)造成了不良影響。同一化學(xué)名不同劑型的藥品價格相差太大，如在安徽省基本藥物招投標中，同為口服劑型，阿莫西林膠囊劑（250mg/粒）中標價為0.076 6元/粒，而相同含量的分散片中標價為0.233元/粒，兩者價格相差3倍。這很容易造成企業(yè)最終因招標而制訂研發(fā)和銷售策略，這對藥品生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)水平和創(chuàng)新水平的提高極為不利[3]。而部分藥品的“唯低價是取”的傾向直接導(dǎo)致了不正常的“藥價虛低”，不僅影響了企業(yè)發(fā)展，更可能造成藥品供給得不到保障、基本藥物長期發(fā)展不可持續(xù)、藥品質(zhì)量潛藏巨大風(fēng)險。不合理的價格之爭不僅會導(dǎo)致行業(yè)逆向淘汰，還會影響產(chǎn)業(yè)升級和產(chǎn)品創(chuàng)新。這既違背了我國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的要求，也不利于國家“十二五”規(guī)劃對發(fā)展醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的鼓勵性政策實施。另外，部分藥品生產(chǎn)企業(yè)為了達到競標目的，存在不正當競爭行為。例如少數(shù)企業(yè)提供虛假投標材料，企圖蒙混過關(guān)；虛報與行業(yè)普遍成本相違背的價格，而在中標之后的生產(chǎn)環(huán)節(jié)就可能出現(xiàn)偷工減料、降低質(zhì)量的現(xiàn)象，嚴重影響了行業(yè)聲譽。

3 建議

3.1 制定、完善綜合配套政策

在扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)機制的過程中，招標采購并不能解決政府和產(chǎn)業(yè)面臨的所有問題。因此，配套制度的制定和完善迫在眉睫。如何在制度層面維持質(zhì)量、價格和服務(wù)的平衡，是保證基本藥物招標順利推行的前提?；舅幬镔|(zhì)量的科學(xué)評價、價格機制的完善、供給的保障等方面均應(yīng)從制度層面加以明晰和完善。

3.2 建立統(tǒng)一科學(xué)的藥品分類和質(zhì)量、價格評價體系

針對基于各地基本藥物質(zhì)量標準差異和藥品分類不規(guī)范的情況，政府部門應(yīng)協(xié)同醫(yī)藥行業(yè)、協(xié)會等共同制訂統(tǒng)一的藥品分類和系統(tǒng)科學(xué)的質(zhì)量評價體系。在回顧、調(diào)研各地招標情況的基礎(chǔ)上，綜合各方意見，對質(zhì)量、價格等要素的設(shè)計和評分標準的設(shè)置進行統(tǒng)一和完善；適當?shù)卦黾踊蛱岣叨▋r技術(shù)標準，在做好基礎(chǔ)調(diào)研的平臺上，科學(xué)計算藥品的合理價格，防止低于成本的藥品中標，以規(guī)范市場行為。

3.3 加強對基本藥物招標采購的監(jiān)管

作為基本藥物的招標主體，政府部門是藥品的購買者，相對于賣方市場，買方市場是單一且強勢的。因此，政府部門應(yīng)明確職能范圍，公開相關(guān)招標信息，在主觀性較強且需保密的環(huán)節(jié)，應(yīng)引入第三方監(jiān)督，例如代表醫(yī)藥行業(yè)利益的協(xié)會、團體等組織參與監(jiān)管；對明顯偏向本地企業(yè)的結(jié)果進行質(zhì)疑、申訴，防止基本藥物生產(chǎn)地域化。

4 結(jié)語

在新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形勢下，我國基本藥物制度執(zhí)行已兩年有余，招標采購作為控制藥品價格的關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)揮著重要的作用。但我國基本藥物招標采購制度在具體實施過程中仍然存在部分制度或者人為的漏洞與不足，在探索和實踐的過程中，需要不斷地完善，既要解決痼疾長存的“價格虛高”問題，又要防止帶有質(zhì)量風(fēng)險的“價格虛低”現(xiàn)象，達到質(zhì)量與價格的最佳平衡，為人民群眾提供真正“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”的基本藥物。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物集中招標采購工作情況[EB/OL].（2011－04－29）[2011－08－13].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3578/201104/ 51501.htm

[2]耿鴻武.摒棄模式之爭[N].醫(yī)藥經(jīng)濟報，2011－07－04（F02）.

[3]劉革新 .基本藥物招標采購辦法亟待完善[N].中國醫(yī)藥報，2011－03－08（B04）.