夏矜 周靜 李琦

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇南京210008）

鼻咽部纖維血管瘤是鼻咽部蝶骨底和枕骨、梨骨、骨膜的良性腫瘤，好發(fā)于10～25歲男性青少年，臨床上并不多見。特點(diǎn)是生長(zhǎng)能力強(qiáng)，易侵犯臨近組織器官，瘤體中除有大量纖維外，還有豐富的血管，可導(dǎo)致大出血而危及生命［1］。鼻咽纖維血管瘤雖屬良性腫瘤，但臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性鼻塞、鼻出血為主要癥狀，可有相鄰結(jié)構(gòu)畸形與功能障礙，如耳悶耳鳴、聽力減退、頰部畸形、眼球移位等。2011年7月，我科對(duì)1例12歲患兒成功進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下巨大鼻咽部纖維血管瘤（5.5cm×5.0cm×5.0cm）切除術(shù)?，F(xiàn)將該患兒的圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

患兒，男，12歲。因“右側(cè)鼻腔反復(fù)出血兩年余”于2011年7月14日入院。CT顯示鼻咽部及后鼻孔巨大占位性病變，考慮為鼻咽纖維血管瘤。術(shù)前兩日行選擇性血管造影及經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（DSA）。入院后第6天在全麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)，并行右側(cè)前后鼻孔填塞，術(shù)中輸全血400ml。術(shù)后予抗感染、止血、補(bǔ)液營養(yǎng)支持。術(shù)后5～7d拆除鼻腔填塞物，患兒于術(shù)后第9天痊愈出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患兒有反復(fù)發(fā)作性鼻出血，同時(shí)伴呼吸困難，由于年齡小，心理負(fù)擔(dān)較重。加之手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)較大，家屬的緊張及擔(dān)憂也會(huì)影響到患兒。因此，對(duì)患兒及其家屬做好心理護(hù)理顯得尤為重要。入院后、手術(shù)前，我們積極主動(dòng)地與患兒多交流，多加鼓勵(lì)，介紹手術(shù)前后準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)等，予以心理支持。同時(shí)分階段進(jìn)行健康指導(dǎo)，傳授鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻咽纖維血管瘤相關(guān)知識(shí)，講解全身麻醉的目的與重要性，使患兒緊張害怕的情緒有所緩解。我科是優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房，快樂護(hù)理是我們的目標(biāo)，努力為患兒營造一個(gè)溫馨有安全感的環(huán)境，讓其有家一樣的感覺，去做孩子的姐姐、阿姨、媽媽，而不只是給他們打針的護(hù)士。多給予獎(jiǎng)勵(lì)，如發(fā)漂亮的貼紙、文具、小玩具給患兒，可以提高他們的積極性和戰(zhàn)勝困難的勇氣，以消除緊張、恐懼、懷疑心理，積極配合手術(shù)。

2.1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備 入院后指導(dǎo)病人進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，并告知檢查的目的，完善輔助檢查，如血常規(guī)、凝血功能、胸片、心電圖、選擇性血管造影及經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)等。按照鼻腔常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)前一日為病人剪去鼻毛，清潔鼻腔。術(shù)前12h禁食，6h禁水，術(shù)前30min予阿托品0.5mg肌肉注射。由于術(shù)中出血的可能性很大，因此，需做好交叉配血實(shí)驗(yàn)，備全血1 000ml，以應(yīng)對(duì)術(shù)中大出血時(shí)搶救需要。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素抗感染，使用止血藥預(yù)防出血。告知患兒及家屬，術(shù)后鼻腔需填塞數(shù)天，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)張口呼吸。

2.1.3 選擇性血管造影及經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)檢查（DSA）的護(hù)理 術(shù)前DSA可以了解腫瘤部位、大小、范圍及供血情況，不僅對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞有直接指導(dǎo)意義，同時(shí)可為選擇手術(shù)路徑和手術(shù)方案提供重要依據(jù)。DSA和血管內(nèi)栓塞可以控制高血運(yùn)病變自發(fā)性出血和減少手術(shù)中出血，術(shù)前栓塞本身可以使病變內(nèi)血流量下降，使其體積縮小，便于分離病變周圍的解剖結(jié)構(gòu)，提高全切病變的可能性、手術(shù)安全性和術(shù)后療效。鼻咽部纖維血管瘤手術(shù)前兩日行DSA，不但能有效減少術(shù)中出血，而且能使術(shù)中視野更加清晰。術(shù)后患兒絕對(duì)臥床休息，以防栓子移位，穿刺側(cè)的下肢伸直，穿刺處予沙袋壓迫6h，觀察敷料有無滲血，皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。并告知患兒及家屬栓塞用的明膠海綿對(duì)血管刺激性少，是術(shù)前施行鼻咽纖維血管瘤常用栓塞劑，由于明膠海綿的可吸收性，其栓塞屬于暫時(shí)栓塞。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察 術(shù)后24h嚴(yán)密觀察患兒生命體征，尤其是血壓的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低血容量性休克。全麻后回病房入監(jiān)護(hù)室，予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30min一次，并記錄在特別護(hù)理記錄單上。經(jīng)口予氧氣吸入，流量2L／min。

2.2.2 術(shù)后體位 全麻術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，利于口腔分泌物的引流，防止誤吸入氣管引起窒息。麻醉清醒后，予15°～30°的頭高足低半臥位，利于靜脈回流，減輕頭部充血以及因填塞物所致的鼻面部脹痛及水腫。

2.2.3 鼻腔護(hù)理 術(shù)后鼻腔用碘仿紗條填塞，前后鼻孔填塞5～7d，密切觀察鼻部敷料有無滲血。全麻未清醒時(shí)觀察患兒有無頻繁吞咽動(dòng)作，全麻清醒時(shí)囑其將口中分泌物吐出，以便觀察出血量，勿將分泌物咽下，以免引起胃部不適。術(shù)后鼻腔有少量血性分泌物屬于正常情況。鼻內(nèi)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是由于鼻咽纖維血管瘤本身的特點(diǎn)，術(shù)后也有發(fā)生大出血的可能，如發(fā)現(xiàn)大量出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，配合處理。術(shù)后鼻部腫脹疼痛，全麻清醒后可予患兒抬高頭部，用冷毛巾或者冰袋行鼻部持續(xù)冷敷，減少滲出，降低局部血管通透性和神經(jīng)末梢的敏感性，以緩解疼痛［2］。術(shù)后5～7d抽出鼻腔填塞紗條后，需每日行鼻腔沖洗，保持鼻腔的清潔，防止感染發(fā)生。

2.2.4 口腔護(hù)理 術(shù)后由于鼻腔填塞，患兒需要張口呼吸，血液滲入鼻腔會(huì)造成口腔不適，引起口臭，增加了口腔感染的機(jī)會(huì)，因此，術(shù)后口腔護(hù)理很重要。手術(shù)后次日每餐前后用生理鹽水漱口，鹽水棉球清潔口腔，保證口腔無感染發(fā)生、無異味，患兒感覺舒適。

2.2.5 飲食護(hù)理 手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷很大，術(shù)后由于鼻腔填塞，有異物感，從而食欲減退，應(yīng)通知醫(yī)院營養(yǎng)室予患兒配制營養(yǎng)豐富、高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。因鼻腔填塞物易導(dǎo)致血管破裂，而進(jìn)食又會(huì)引起鼻腔填塞物蠕動(dòng)，故在術(shù)后給予營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，減少口腔運(yùn)動(dòng)，防止刺激術(shù)區(qū)引起的出血及減輕術(shù)區(qū)的疼痛?；純阂虮茄侍弁床桓蚁卵剩膭?lì)多進(jìn)食，少吃多餐，以滿足機(jī)體需要［3］。一周后可逐漸過渡為半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食刺激性食物。

2.3 疼痛的護(hù)理 術(shù)前患兒行DSA是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查，下肢穿刺處會(huì)有痛感，應(yīng)多陪伴患兒，增加其安全感。由于鼻咽部腫瘤巨大，手術(shù)部位的創(chuàng)傷也大，患兒會(huì)感到疼痛不適，此時(shí)需要安慰鼓勵(lì)患兒，告知術(shù)后前兩天的疼痛感是正常的。予聽音樂、講故事等分散其注意力。此外，保持病室空氣新鮮，床單元整潔，體位舒適，使患兒保持一個(gè)良好的情緒，也利于疼痛的緩解。

2.4 健康指導(dǎo) 術(shù)后注意保暖，預(yù)防感染，保持病房溫濕度適宜。避免摳鼻、擤鼻、咳嗽及用力屏氣，多飲水，保持大便通暢。盡量避免打噴嚏，以防止鼻腔敷料的松動(dòng)脫落引起出血，可張口做深呼吸，或者將下切牙咬緊上唇進(jìn)行抑制，實(shí)在難忍時(shí)應(yīng)張口打出。此外，病房?jī)?nèi)也制作了關(guān)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)健康教育展板，發(fā)放健康教育臨床路徑給家長(zhǎng)，使家長(zhǎng)能夠更加容易、全面地掌握患兒術(shù)前術(shù)后護(hù)理時(shí)的注意事項(xiàng)，

3 小結(jié)

應(yīng)用鼻內(nèi)鏡切除鼻纖維血管瘤具有出血少、復(fù)發(fā)率低、面部無瘢痕、鼻腔的生理功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，但是小兒巨大鼻咽纖維血管瘤仍是耳鼻咽喉科的挑戰(zhàn)性手術(shù)，完善、優(yōu)良的手術(shù)前后護(hù)理有助于患兒的康復(fù)。對(duì)于患兒及家屬的心理護(hù)理和術(shù)前指導(dǎo)尤為重要，鼓勵(lì)安慰患兒克服緊張害怕的心理，取得患兒及家屬的信任。完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，注重選擇性血管造影及經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)檢查后的護(hù)理，解釋各項(xiàng)檢查的目的及注意事項(xiàng)。鼻咽血管瘤術(shù)后回病房后要做好監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化并詳細(xì)記錄。觀察病情，注意鼻部出血情況，保持鼻部填塞物在位無松動(dòng)、無脫落，如有活動(dòng)性出血及時(shí)通知醫(yī)生配合搶救。此外，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行術(shù)后的口腔護(hù)理、飲食護(hù)理，保持口腔的清潔無異味，增進(jìn)患兒食欲，同時(shí)合理搭配飲食，增強(qiáng)體質(zhì)，做好健康指導(dǎo)。及時(shí)有效的圍手術(shù)期護(hù)理有助于促進(jìn)術(shù)后的愈合，增進(jìn)手術(shù)效果。

［1］ 孫鵬飛，呂維平，郭祖才，等.鼻咽纖維血管瘤術(shù)前動(dòng)脈栓塞的臨床價(jià)值［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，20（7）：551－552.

［2］ 郭向紅.電視監(jiān)視下經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后疼痛的觀察及護(hù)理［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17（4）：2287－2288.

［3］ 李云霞，文曉燕，張勤修.經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.四川醫(yī)學(xué)，2006，27（6）：651－652.