楊映黎，李鳳國，許文平

(蒼溪縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 蒼溪 628400)

前列腺增生(BPH)合并膀胱腫瘤，國內(nèi)報道其發(fā)生率達7%～8%[1]。2005年1月至2011年3月我們對BPH合并膀胱腫瘤18例患者同期施行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術+經(jīng)尿道前列腺電切術，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，年齡59～78歲，平均67歲。均有排尿困難病史，病程1～3年，平均1.3年，2例有尿潴留史。15例有全程肉眼血尿，3例體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。膀胱腫瘤單發(fā)14例，多發(fā)4例。腫瘤直徑0.3～2.0 cm，發(fā)生部位為兩側(cè)壁、三角區(qū)及前壁。術前均經(jīng)膀胱鏡檢查及活組織檢查，病理證實為尿路上皮癌。臨床分期TA 3例，T112例，T23例。B超測前列腺重量25～72 g，平均50.5 g。

1.2 治療方法 持續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，用蒸餾水作灌洗液，環(huán)形切割電極切除腫瘤及腫瘤基底周圍膀胱壁，深達肌層，創(chuàng)面電灼止血，反復沖洗，吸凈切割組織。改用甘露醇作為灌洗液，常規(guī)切除前列腺組織。術后留置三腔氣囊尿管，膀胱持續(xù)沖洗。術后1周開始按常規(guī)定期行膀胱灌注化療，定期復查。

2 結(jié)果

15例獲隨訪6個月～5年。全部患者均解除排尿困難癥狀，能自主排尿。其中3例復發(fā)膀胱腫瘤，復發(fā)時間為術后6～15月，復發(fā)部位不在前列腺窩或后尿道。

3 討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術和經(jīng)尿道前列腺切除術分別是治療淺表性膀胱癌和前列腺增生的標準手術方法，是否同期手術，目前尚未達成共識。有學者認為，同期切除膀胱腫瘤和前列腺有可能導致腫瘤細胞種植于受損的尿路表面、前列腺窩的創(chuàng)面、膀胱頸切緣，增加腫瘤復發(fā)率，故主張分次手術治療[2]。近來有學者認為，同期經(jīng)尿道手術患者未見增加腫瘤復發(fā)及種植性轉(zhuǎn)移的風險，還可以降低復發(fā)率，同時大大提高生活質(zhì)量[3]。本組18例同期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術+前列腺電切術，經(jīng)初步觀察，得出如下看法：

3.1 手術較安全 同期實施經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術+經(jīng)尿道前列腺電切術手術，必然增加手術時間，增加手術風險，我們認為如注意以下幾點，手術是可行且安全的：①操作者應熟練掌握腔內(nèi)操作技術；②切除膀胱腫瘤時應及時放液，避免壓力過高致膀胱穿孔；③電切側(cè)壁腫瘤時，一定小心閉孔神經(jīng)反射，我們認為從腫瘤的表面及周圍多次短暫電凝，經(jīng)電刺激后，閉孔神經(jīng)的反射會明顯減弱，同時請助手固定好患者的雙下肢，再行腫瘤電切；④手術超過30 min，常規(guī)給予3%的鹽水，預防尿道前列腺電切綜合征(TURS)發(fā)生。⑤對合并有嚴重的內(nèi)科疾病患者，如冠心病、心功能不全、肺心病、糖尿病、腎功衰等，不要勉強同期手術。本組術中無一例TURS發(fā)生。

3.2 可降低膀胱腫瘤的復發(fā)率 BPH合并膀胱腫瘤的患者，腫瘤的發(fā)生可能與BPH引起的下尿路梗阻有關[4]。下尿路梗阻后不僅使尿中的致癌物質(zhì)與膀胱黏膜接觸時間明顯延長，而且易并發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石等，這些并發(fā)癥誘發(fā)的長期慢性刺激可使膀胱黏膜上皮發(fā)生膀胱腺性膀胱炎和黏膜白斑等癌前病變。進一步發(fā)病可轉(zhuǎn)變?yōu)橄侔?、鱗癌或尿路移行上皮癌等。盡早解除梗阻，可以減少尿液中致癌物質(zhì)進一步損害，降低腫瘤復發(fā)率。TUR-BT術后5年內(nèi)復發(fā)率為24%～84%[5]。本組同期18例，術后16例隨訪6個月～5年，僅2例復發(fā)，復發(fā)率為11%。因此，對BPH合并膀胱癌，同期處理，可以解除尿路梗阻，還可降低腫瘤復發(fā)。

3.3 不會增加手術創(chuàng)面種植轉(zhuǎn)移的機會 我們認為經(jīng)過以下處理不會增加手術創(chuàng)面轉(zhuǎn)移機會：①膀胱腫瘤電切，要對其周圍1～2 cm膀胱黏膜電灼后，可直接殺傷殘留腫瘤細胞。可使其基底部血管閉塞，組織血供減少，減少了腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性[6]。②前列腺電切術后，前列腺窩表面有一焦痂層，無血液供應，腫瘤組織不易粘附種植。③腫瘤切除后一定要盡快洗凈切除的腫瘤組織碎塊，減少種植機會。④術后縮短留置尿管時間，可及時常規(guī)膀胱灌注化療。本組有2例術后復發(fā)，未發(fā)現(xiàn)手術創(chuàng)面種植性轉(zhuǎn)移。

本組資料表明，對有排尿困難的BPH合并膀胱腫瘤的患者，在無嚴重內(nèi)科疾病的情況下，同期手術是安全的，可減少術后膀胱腫瘤復發(fā)率，不會導致手術創(chuàng)面種植性轉(zhuǎn)移，還可以減少住院經(jīng)費，縮短住院時間。由于病例數(shù)較少，這只是一個初步觀察，膀胱腫瘤術后復發(fā)受多因素影響，對于同期手術減少腫瘤的復發(fā)率還需進一步觀察。

[1]劉尚蒙,蔡邦聯(lián),張 泓,等.膀胱癌與良性前列腺增生同期經(jīng)尿道電切術(16例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2000,21(3):50-53.

[2]羅生軍,張榮貴,張唯力,等.同期經(jīng)尿道手術治療淺表性膀胱癌并前列腺增生對腫瘤復發(fā)及種植性轉(zhuǎn)移的影響(Meta分析)[J].臨床泌尿雜志,2011,26(2):138-140.

[3]陳文鍇.經(jīng)尿道電汽化術同期治療膀胱癌并BPH28例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(2):141-142.

[4]酈俊生,沙 鍵,潘 良,等.下尿路梗阻對膀胱腫瘤術后復發(fā)的影響[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(4):283-284.

[5]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷腫瘤指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:70-71.

[6]蔣慶軒,喻 華.前列腺增生合并膀胱腫瘤的同期手術治療[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(7):525-526.