呂雅萍，王清華

(海南省人民醫(yī)院腫瘤外科，海南 ?？?570311)

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的方法[1]。PICC因其具有留置時(shí)間長(zhǎng)(留置時(shí)間為5 d至1年)、插管操作并發(fā)癥少，與其他血管通路器材相比感染發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，為惡性腫瘤患者提供了一條無(wú)痛性長(zhǎng)期的輸液通道，同時(shí)減輕護(hù)士的工作量。導(dǎo)管異位是PICC置管中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為12.5%[2]。而誤穿動(dòng)脈是PICC置管時(shí)的并發(fā)癥之一，多在穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)并拔針，但誤穿動(dòng)脈后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而繼續(xù)送管導(dǎo)致異位主動(dòng)脈則未見(jiàn)報(bào)道。在2011年6月我們?cè)诮o一例患者置管后，X線(xiàn)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位主動(dòng)脈?，F(xiàn)將本例患者置管過(guò)程及異位后處理介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女性，64歲，體重62 kg，血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。因“腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移癌術(shù)后1個(gè)月”于2011年6月入院，術(shù)后病理提示：纖維脂肪組織中見(jiàn)上皮細(xì)胞巢彌漫浸潤(rùn)，部分呈實(shí)巢狀，部分呈乳頭狀，腺樣排列，考慮腺癌，傾向轉(zhuǎn)移性。免疫組化：符合(腹腔)轉(zhuǎn)移性腺癌；CA125(+)提示來(lái)源于卵巢。給予貝伐單抗+多西他賽+奧沙利鉑方案化療一個(gè)周期，過(guò)程順利?，F(xiàn)再次入院復(fù)查及化療?；颊呒韧刑悄虿。p下肺感染，右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核穩(wěn)定期。因患者外周血管條件較差，還要進(jìn)行5個(gè)周期化療，醫(yī)生醫(yī)囑留置PICC，與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 置管過(guò)程 我們選擇美國(guó)BD公司4F單腔PICC導(dǎo)管，由本科兩名具有PICC置管資質(zhì)主管護(hù)師共同完成?；颊唧w型較胖，經(jīng)過(guò)反復(fù)穿刺抽血，血管硬化顯露不太清楚，且較深。右上肢血管破壞嚴(yán)重，我們選擇左側(cè)上肢貴要靜脈，首次穿刺不成功，局部皮下有滲血腫脹。經(jīng)壓迫止血后，血管已觸摸不清，因?qū)Ч軆r(jià)格昂貴，在患者的強(qiáng)烈要求下，我們嘗試順血管走向盲穿，經(jīng)兩次穿刺后刺中血管，見(jiàn)回血后送入外套管撤枕芯，送管過(guò)程順利，置管長(zhǎng)度48 cm，抽回血良好，沖管時(shí)感覺(jué)阻力較大，穿刺點(diǎn)滲血較多，予繃帶加壓包扎止血。

1.3 異位后處理 X線(xiàn)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位于第7胸椎下緣(偏左側(cè))，PICC末端有回血，顏色較鮮紅，但未見(jiàn)明顯的博動(dòng)感，患者無(wú)不適。報(bào)告醫(yī)生，從PICC抽血查動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dòng)脈血氧分壓(PaO2)：74 mmHg。請(qǐng)心血管科醫(yī)生會(huì)診，B超檢查考慮異位主動(dòng)脈。與患者及家屬溝通后，拔除導(dǎo)管，局部加壓止血，觀(guān)察2 d穿刺部位無(wú)繼續(xù)出血。

2 原因分析

2.1 血管條件差 患者經(jīng)過(guò)反復(fù)穿刺化療，外周血管破壞嚴(yán)重，護(hù)士無(wú)法從皮膚表面看清血管走向，僅能觸摸到血管。首次穿刺不成功致局部滲血腫脹，盲穿時(shí)穿刺過(guò)深誤穿動(dòng)脈，穿刺成功后送入外套管，護(hù)士以中指按壓外套管末端處?kù)o脈止血，松止血帶后撤針芯，因此未出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈噴射狀回血，僅滲血較多，影響護(hù)士的判斷。

2.2 動(dòng)脈血氧分壓低 患者既往有肺部感染、肺結(jié)核病史，動(dòng)脈血氧分壓偏低(上次住院手術(shù)數(shù)次檢查均偏低)，本次查動(dòng)脈血氧分壓為74 mmHg。一般情況下動(dòng)脈血因含氧量高呈鮮紅色，靜脈血含氧量較低呈暗紅色?；颊邉?dòng)脈血顏色偏暗紅與氧分壓低有關(guān)，這也影響護(hù)士的判斷。

2.3 基礎(chǔ)血壓低 患者血壓為90/60 mmHg，動(dòng)脈壓力不足，且置管長(zhǎng)度48 cm，封管后導(dǎo)管末端未見(jiàn)回血，不排除導(dǎo)管尖端貼在血管壁上。行X線(xiàn)檢查回來(lái)后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端有回血，但無(wú)明顯博動(dòng)感。

2.4 護(hù)士未重視患者主訴 護(hù)士在送管過(guò)程中，患者曾主訴心悸，僅數(shù)分鐘后緩解，考慮患者緊張恐懼心理因素所致，未考慮導(dǎo)管刺激動(dòng)脈壁有關(guān)，并未引起護(hù)士的重視。

3 預(yù)防及處理

3.1 置管前與患者簽署知情同意書(shū) 在獲得醫(yī)師的醫(yī)囑后向患者及家屬講解PICC置管的目的、意義、操作程序、配合方法及置管后的維護(hù)，特別是置管可能發(fā)生的并發(fā)癥及目前發(fā)生概率，以取得患者和家屬的理解、信任和配合并簽署知情同意書(shū)。切忌談話(huà)時(shí)不如實(shí)告知患者，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，不僅給患者造成痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，常導(dǎo)致患者不滿(mǎn)，甚至遷怒護(hù)士。

3.2 PICC置管血管的選擇 選擇柔軟粗直、富有彈性、易于觸及、充盈良好、無(wú)或少靜脈瓣、穿刺局部皮膚完整、非關(guān)節(jié)部位的靜脈。一般選擇肘窩下2～3橫指處，首選右側(cè)上肢貴要靜脈、次選肘正中靜脈、不建議選頭靜脈。避免穿刺過(guò)深，或在同一部位反復(fù)穿刺。如穿刺到動(dòng)脈時(shí)立即拔針并局部加壓10～15 min止血，必要時(shí)加壓包扎止血。如無(wú)法判斷是否動(dòng)脈，可經(jīng)PICC抽血查動(dòng)脈血?dú)夥治?。正常成?PaO2為 83～108 mmHg[3]。

3.3 局部滲血的觀(guān)察 置管24～48 h內(nèi)，穿刺部位可有少量滲血，如局部滲血較多。較常見(jiàn)的原因?yàn)椋捍┐虛p傷；患者有出血傾向；抗凝治療的患者；穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，如臨近關(guān)節(jié)部位穿刺；穿刺肢體活動(dòng)過(guò)度；誤穿動(dòng)脈等。應(yīng)針對(duì)不同原因給予對(duì)癥處理。

3.4 拍X線(xiàn)胸片確定導(dǎo)管尖端位置 經(jīng)上腔靜脈途徑置管：導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈和右心房匯合處上2 cm[4]，相當(dāng)?shù)?～7胸椎右緣水平。本例患者PICC尖端位于左側(cè)第7胸椎下緣，這與上腔靜脈的解剖位置不符。當(dāng)懷疑導(dǎo)管異位動(dòng)脈或輸液不滴時(shí)，應(yīng)及時(shí)查明原因并處理。切忌直接上輸液泵泵入化療藥，以免出現(xiàn)意外事故發(fā)生。

3.5 拔管的注意事項(xiàng) 拔管時(shí)患者取平臥位或坐位，除掉敷料、消毒，從穿刺點(diǎn)緩慢拔出導(dǎo)管后，立即紗布?jí)浩?0 min止血，并用敷料貼膜封閉穿刺點(diǎn)24 h，防止空氣經(jīng)穿刺隧道進(jìn)入靜脈內(nèi)造成氣栓。測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀(guān)察導(dǎo)管是否有破損、斷裂。如誤穿動(dòng)脈，拔管后可用彈力繃帶加壓包扎6 h，但注意不要太緊，以免影響穿刺肢體血液循環(huán)。

4 小 結(jié)

PICC對(duì)于需要反復(fù)多次進(jìn)行化療的惡性腫瘤患者是一條安全可靠的靜脈通道，避免了反復(fù)的靜脈穿刺的痛苦及化療藥物導(dǎo)致的化學(xué)性靜脈炎和組織壞死。有時(shí)患者血管條件并不理想，但我們也只能采取盲穿，這也導(dǎo)致一些如誤穿動(dòng)脈等并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，超聲導(dǎo)引結(jié)合微插管鞘技術(shù)(MST)進(jìn)行PICC穿刺成功率達(dá)到91%～100%。但由于超聲儀器價(jià)格較昂貴，目前并未得到有效普及。因此如何減少或避免置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，除了要有嫻熟精湛的穿刺技術(shù)，還要有善于評(píng)估和處理各種問(wèn)題的能力。

[1]鐘華蓀,張振路.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:159.

[2]陳向榮,王曉婭,李 麗,等.經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管異位14例的原因分析及預(yù)防[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(7):68-69.

[3]巫向前.臨床檢驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:350.

[4]鐘華蓀,張振路.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:159.