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        老年危重患者行經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)的護(hù)理

        2012-04-08 22:58:58陳小燕
        護(hù)理與康復(fù) 2012年9期
        關(guān)鍵詞:導(dǎo)絲危重經(jīng)皮

        林 娟,陳小燕

        (浙江醫(yī)院,浙江杭州 310013)

        老年危重患者行經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)的護(hù)理

        林 娟,陳小燕

        (浙江醫(yī)院,浙江杭州 310013)

        總結(jié)65例老年危重患者行經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好環(huán)境、用物和患者準(zhǔn)備;術(shù)中安置患者適宜體位,密切配合醫(yī)生實(shí)施經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù),加強(qiáng)病情觀察;術(shù)后加強(qiáng)氣道管理,做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。術(shù)中發(fā)生不明原因滲血1例、血壓下降5例、脈搏氧飽和度下降2例、頻發(fā)室性早搏1例,術(shù)后發(fā)生痰中帶血3例,均予對(duì)癥處理。

        危重患者;氣管切開;護(hù)理

        10.3969/j.issn.1671-9875.2012.09.014

        傳統(tǒng)氣管切開術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中患者耐受性差及并發(fā)癥多(如大出血、呼吸停止或窒息、氣胸和縱隔氣腫、心搏驟停)[1,2]。經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)(percutaneous dilatational tracheostomy,PDT)具有方便快捷、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)低等特點(diǎn)[3-5]。由于ICU老年危重患者存在諸多手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),在實(shí)施PDT時(shí),與醫(yī)生默契一致,做好護(hù)理配合,以獲取最佳的手術(shù)效果。2009年5月至2011年12月,本院ICU對(duì)65例老年患者行PDT,現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組65例,男44例,女21例;年齡66~93歲,平均年齡81歲;APCHEⅡ評(píng)分[6](20.3±6.25)分;基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎、呼吸衰竭39例,腦出血10例,腦梗死6例,心肺復(fù)蘇后5例,多臟器功能衰竭5例;術(shù)前已行氣管插管術(shù)。

        1.2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介 根據(jù)氣管顯露情況在第1~4氣管軟骨環(huán)位置選擇一個(gè)顯露清晰的軟骨環(huán)間隙為穿刺部位,原有氣管插管患者,退氣管導(dǎo)管尖端位于穿刺部位以上(約距門齒18cm);局部皮膚消毒,用1%利多卡因局部麻醉;帶外套管穿刺針持續(xù)負(fù)壓垂直進(jìn)針,有突破感且回吸有大量氣泡涌出確認(rèn)針尖已達(dá)氣管內(nèi),穿刺針向下傾斜20~30°,向氣道內(nèi)推入外套管,拔除穿刺針,沿外套管置入導(dǎo)絲20~25cm后拔出外套管;沿導(dǎo)絲在穿刺點(diǎn)處橫形切開皮膚約1.5cm,依序沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下組織及氣管前壁,置入擴(kuò)張鉗,緩慢、鈍性、持續(xù)逐層擴(kuò)張皮膚至氣管壁諸層結(jié)構(gòu),直至可容納氣管切開導(dǎo)管的寬度,撤出擴(kuò)張鉗,沿導(dǎo)絲置入氣管切開導(dǎo)管,確認(rèn)氣管切開導(dǎo)管位置正確后拔出導(dǎo)絲及經(jīng)口氣管導(dǎo)管。

        1.3 結(jié)果 65例患者均成功完成PDT。手術(shù)時(shí)間10~60min,平均25min。術(shù)中發(fā)生不明原因滲血1例、血壓下降5例、脈搏氧飽和度(SpO2)下降2例、頻發(fā)室性早搏1例;術(shù)后發(fā)生痰中帶血3例。

        2 PDT護(hù)理

        2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

        2.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備 保持病室空氣清潔,術(shù)前30min開啟空氣過(guò)濾設(shè)施,限制不必要的人員走動(dòng)。

        2.1.2 用物準(zhǔn)備 一次性PDT套裝,氣管切開導(dǎo)管直徑7.5mm、8.0mm各備1根,PDT包1個(gè)(內(nèi)含洞巾1塊、彎盤1只、鑷子2把、棉球10顆、紗布數(shù)塊),1‰腎上腺素溶液;檢查吸引裝置、床邊監(jiān)護(hù)設(shè)備,搶救車(含口鼻罩及簡(jiǎn)易呼吸皮囊)、除顫儀等處于完好備用狀態(tài);必備氣管切開包,一旦PDT不成功時(shí),可迅速改為傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。

        2.1.3 患者準(zhǔn)備 檢查患者有無(wú)氣管偏斜、頸前軟組織肥厚或頸前腫物等,必要時(shí)做甲狀腺B超,排除不適合行PDT病例;檢查血小板、凝血功能,抗凝治療患者暫停藥物治療3d;與患者或家屬溝通,簽署手術(shù)知情同意書及耗材價(jià)格告知書。本組3例患者血小板<50×109/L,予升血小板藥物治療后再行手術(shù);7例患者血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)輕度異常,結(jié)合病史認(rèn)為可行PDT,未予特別處理。

        2.2 術(shù)中配合

        2.2.1 體位 安置患者平臥位,肩部墊小枕,使頸過(guò)伸、頭后仰,充分暴露3~4氣管軟骨環(huán),頸兩側(cè)用沙袋固定。

        2.2.2 PDT配合 充分清理呼吸道及口腔內(nèi)分泌物,有聲門下引流管患者必須吸除氣囊上的分泌物,最大限度減少術(shù)中嗆咳,保證手術(shù)安全及預(yù)防口咽分泌物吸入氣道而引起肺部感染;退經(jīng)口氣管導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)上方時(shí),避免退出過(guò)快過(guò)多,一般每次退1cm左右,直至導(dǎo)管尖端距門齒約18cm處時(shí)專人手扶固定導(dǎo)管,防止脫出;配合醫(yī)生穿刺點(diǎn)局部消毒及麻醉后行PDT,成功置入氣管切開導(dǎo)管后,應(yīng)用最小閉合技術(shù)向氣囊注氣,注氣后測(cè)氣囊壓力在20~30cmH2O,達(dá)到封閉氣道即可,避免注氣過(guò)多對(duì)氣道黏膜壓迫損傷;氣管切開導(dǎo)管用PDT套裝內(nèi)配備的彈力固定帶固定于頸部,根據(jù)患者頸圍進(jìn)行長(zhǎng)度調(diào)節(jié),注意松緊合適,以能伸進(jìn)1指為宜。

        2.2.3 病情觀察 ICU老年危重患者生理機(jī)能衰退,大多合并心肺疾病且臨床情況相對(duì)不穩(wěn)定,PDT術(shù)中易出現(xiàn)低血壓、心律失常,特別是應(yīng)用力蒙欣鎮(zhèn)靜患者,更容易發(fā)生低血壓,增加了PDT的風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)心電、SpO2監(jiān)測(cè),密切觀察切口滲血情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。本組5例手術(shù)開始5~10min血壓降低至68~87/39~52mmHg,考慮與應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有關(guān),經(jīng)控制鎮(zhèn)靜劑劑量、補(bǔ)液,5~8min后血壓回升至正常參考值;2例手術(shù)30min后SpO2下降至78%~80%,考慮與手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)有關(guān),經(jīng)提高吸氧濃度至100%,其中1例應(yīng)用呼吸皮囊,2~3min后SpO2提升并維持在95%~100%;1例低氧時(shí)伴頻發(fā)室性早搏,低氧糾正后室性早搏逐漸消失;1例92歲患者術(shù)中切口出現(xiàn)不明原因滲血,出血量約30~40ml,可能與患者高齡、伴高血壓和頸部血管硬化有關(guān),予油紗條填塞切口36h后血止。

        2.3 術(shù)后監(jiān)護(hù)

        2.3.1 氣道管理 密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況,維持SpO2≥95%,潮氣量5~12ml/kg,呼吸頻率12~20次/min,盡量避免氣道平臺(tái)壓超過(guò)30~35 cmH2O,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生;保持呼吸道通暢,定時(shí)翻身、拍背,持續(xù)氣道濕化,按需吸痰,每日2次消毒并更換切口處敷料[7];每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力及導(dǎo)管固定情況,維持氣管切開導(dǎo)管位置位于頸部正中,支架支托呼吸機(jī)管道時(shí)預(yù)留一定長(zhǎng)度,避免氣管切開導(dǎo)管受到牽拉,造成非計(jì)劃性拔管或竇道變形。本組65例患者在ICU期間未出現(xiàn)切口感染、氣管切開導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃性拔管以及竇道變形導(dǎo)致氣囊無(wú)法封閉氣道等情況。

        2.3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 PDT雖屬微創(chuàng)手術(shù),但McCormick和Manara[8]報(bào)道13年期間ICU行PDT患者1 187例,其中3例死亡均因大出血所致。PDT并發(fā)癥還有皮下氣腫、氣胸、氣管狹窄、氣管食管瘺及嗓音改變等[9,10]。監(jiān)測(cè)患者生命體征變化,術(shù)后3d內(nèi),每30min測(cè)SpO2、心率、心律、血壓1次;密切觀察切口及氣道內(nèi)有無(wú)出血,由于氣道內(nèi)出血不易發(fā)現(xiàn),注意觀察痰液顏色。本組3例患者術(shù)后即刻出現(xiàn)痰中帶血,未予特殊處理,12~24h后血止;65例患者在ICU監(jiān)護(hù)期間未發(fā)生皮下氣腫、氣胸、氣管食管瘺、氣管狹窄等相應(yīng)的臨床表現(xiàn),拔管3d內(nèi)切口愈合,瘢痕小,能正常發(fā)音,音色、音調(diào)無(wú)明顯改變。

        3 小 結(jié)

        PDT對(duì)老年危重患者有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。術(shù)前要完善環(huán)境、用物、患者準(zhǔn)備;醫(yī)生實(shí)施PDT時(shí)密切配合,加強(qiáng)病情觀察;術(shù)后做好氣道管理,嚴(yán)密觀察并發(fā)癥,以降低ICU老年危重患者床邊行PDT的風(fēng)險(xiǎn)。

        [1]步惠琴,王黎梅.氣管切開術(shù)中的護(hù)理配合[J].護(hù)理與康復(fù),2004,3(5):331-332.

        [2]李春雨,賈晉太.氣管切開技術(shù)微創(chuàng)化發(fā)展歷程[J].中華醫(yī)史雜志,2005,35(2):111-113.

        [3]高福泉,顏衛(wèi)峰,趙銘山,等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)治療危重患者的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2006,46(10):10.

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        [7]章紅萍.氣管切開患者氣道管理的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(11):734-736.

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        R473

        B

        1671-9875(2012)09-0839-02

        林娟(1973-),女,本科,主管護(hù)師,副護(hù)士長(zhǎng).

        2011-12-29

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