林 娟，陳小燕

（浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013）

老年危重患者行經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)的護(hù)理

林 娟，陳小燕

（浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013）

總結(jié)65例老年危重患者行經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好環(huán)境、用物和患者準(zhǔn)備；術(shù)中安置患者適宜體位，密切配合醫(yī)生實(shí)施經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)，加強(qiáng)病情觀察；術(shù)后加強(qiáng)氣道管理，做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。術(shù)中發(fā)生不明原因滲血1例、血壓下降5例、脈搏氧飽和度下降2例、頻發(fā)室性早搏1例，術(shù)后發(fā)生痰中帶血3例，均予對(duì)癥處理。

危重患者；氣管切開；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.014

傳統(tǒng)氣管切開術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中患者耐受性差及并發(fā)癥多（如大出血、呼吸停止或窒息、氣胸和縱隔氣腫、心搏驟停）［1，2］。經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）具有方便快捷、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)低等特點(diǎn)［3－5］。由于ICU老年危重患者存在諸多手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)施PDT時(shí)，與醫(yī)生默契一致，做好護(hù)理配合，以獲取最佳的手術(shù)效果。2009年5月至2011年12月，本院ICU對(duì)65例老年患者行PDT，現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組65例，男44例，女21例；年齡66～93歲，平均年齡81歲；APCHEⅡ評(píng)分［6］（20.3±6.25）分；基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎、呼吸衰竭39例，腦出血10例，腦梗死6例，心肺復(fù)蘇后5例，多臟器功能衰竭5例；術(shù)前已行氣管插管術(shù)。

1.2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介 根據(jù)氣管顯露情況在第1～4氣管軟骨環(huán)位置選擇一個(gè)顯露清晰的軟骨環(huán)間隙為穿刺部位，原有氣管插管患者，退氣管導(dǎo)管尖端位于穿刺部位以上（約距門齒18cm）；局部皮膚消毒，用1%利多卡因局部麻醉；帶外套管穿刺針持續(xù)負(fù)壓垂直進(jìn)針，有突破感且回吸有大量氣泡涌出確認(rèn)針尖已達(dá)氣管內(nèi)，穿刺針向下傾斜20～30°，向氣道內(nèi)推入外套管，拔除穿刺針，沿外套管置入導(dǎo)絲20～25cm后拔出外套管；沿導(dǎo)絲在穿刺點(diǎn)處橫形切開皮膚約1.5cm，依序沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下組織及氣管前壁，置入擴(kuò)張鉗，緩慢、鈍性、持續(xù)逐層擴(kuò)張皮膚至氣管壁諸層結(jié)構(gòu)，直至可容納氣管切開導(dǎo)管的寬度，撤出擴(kuò)張鉗，沿導(dǎo)絲置入氣管切開導(dǎo)管，確認(rèn)氣管切開導(dǎo)管位置正確后拔出導(dǎo)絲及經(jīng)口氣管導(dǎo)管。

1.3 結(jié)果 65例患者均成功完成PDT。手術(shù)時(shí)間10～60min，平均25min。術(shù)中發(fā)生不明原因滲血1例、血壓下降5例、脈搏氧飽和度（SpO2）下降2例、頻發(fā)室性早搏1例；術(shù)后發(fā)生痰中帶血3例。

2 PDT護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備 保持病室空氣清潔，術(shù)前30min開啟空氣過(guò)濾設(shè)施，限制不必要的人員走動(dòng)。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 一次性PDT套裝，氣管切開導(dǎo)管直徑7.5mm、8.0mm各備1根，PDT包1個(gè)（內(nèi)含洞巾1塊、彎盤1只、鑷子2把、棉球10顆、紗布數(shù)塊），1‰腎上腺素溶液；檢查吸引裝置、床邊監(jiān)護(hù)設(shè)備，搶救車（含口鼻罩及簡(jiǎn)易呼吸皮囊）、除顫儀等處于完好備用狀態(tài)；必備氣管切開包，一旦PDT不成功時(shí)，可迅速改為傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 檢查患者有無(wú)氣管偏斜、頸前軟組織肥厚或頸前腫物等，必要時(shí)做甲狀腺B超，排除不適合行PDT病例；檢查血小板、凝血功能，抗凝治療患者暫停藥物治療3d；與患者或家屬溝通，簽署手術(shù)知情同意書及耗材價(jià)格告知書。本組3例患者血小板＜50×109/L，予升血小板藥物治療后再行手術(shù)；7例患者血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）輕度異常，結(jié)合病史認(rèn)為可行PDT，未予特別處理。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 體位 安置患者平臥位，肩部墊小枕，使頸過(guò)伸、頭后仰，充分暴露3～4氣管軟骨環(huán)，頸兩側(cè)用沙袋固定。

2.2.2 PDT配合 充分清理呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，有聲門下引流管患者必須吸除氣囊上的分泌物，最大限度減少術(shù)中嗆咳，保證手術(shù)安全及預(yù)防口咽分泌物吸入氣道而引起肺部感染；退經(jīng)口氣管導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)上方時(shí)，避免退出過(guò)快過(guò)多，一般每次退1cm左右，直至導(dǎo)管尖端距門齒約18cm處時(shí)專人手扶固定導(dǎo)管，防止脫出；配合醫(yī)生穿刺點(diǎn)局部消毒及麻醉后行PDT，成功置入氣管切開導(dǎo)管后，應(yīng)用最小閉合技術(shù)向氣囊注氣，注氣后測(cè)氣囊壓力在20～30cmH2O，達(dá)到封閉氣道即可，避免注氣過(guò)多對(duì)氣道黏膜壓迫損傷；氣管切開導(dǎo)管用PDT套裝內(nèi)配備的彈力固定帶固定于頸部，根據(jù)患者頸圍進(jìn)行長(zhǎng)度調(diào)節(jié)，注意松緊合適，以能伸進(jìn)1指為宜。

2.2.3 病情觀察 ICU老年危重患者生理機(jī)能衰退，大多合并心肺疾病且臨床情況相對(duì)不穩(wěn)定，PDT術(shù)中易出現(xiàn)低血壓、心律失常，特別是應(yīng)用力蒙欣鎮(zhèn)靜患者，更容易發(fā)生低血壓，增加了PDT的風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)心電、SpO2監(jiān)測(cè)，密切觀察切口滲血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。本組5例手術(shù)開始5～10min血壓降低至68～87/39～52mmHg，考慮與應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)，經(jīng)控制鎮(zhèn)靜劑劑量、補(bǔ)液，5～8min后血壓回升至正常參考值；2例手術(shù)30min后SpO2下降至78%～80%，考慮與手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)有關(guān)，經(jīng)提高吸氧濃度至100%，其中1例應(yīng)用呼吸皮囊，2～3min后SpO2提升并維持在95%～100%；1例低氧時(shí)伴頻發(fā)室性早搏，低氧糾正后室性早搏逐漸消失；1例92歲患者術(shù)中切口出現(xiàn)不明原因滲血，出血量約30～40ml，可能與患者高齡、伴高血壓和頸部血管硬化有關(guān)，予油紗條填塞切口36h后血止。

2.3 術(shù)后監(jiān)護(hù)

2.3.1 氣道管理 密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，維持SpO2≥95%，潮氣量5～12ml/kg，呼吸頻率12～20次/min，盡量避免氣道平臺(tái)壓超過(guò)30～35 cmH2O，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生；保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背，持續(xù)氣道濕化，按需吸痰，每日2次消毒并更換切口處敷料［7］；每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力及導(dǎo)管固定情況，維持氣管切開導(dǎo)管位置位于頸部正中，支架支托呼吸機(jī)管道時(shí)預(yù)留一定長(zhǎng)度，避免氣管切開導(dǎo)管受到牽拉，造成非計(jì)劃性拔管或竇道變形。本組65例患者在ICU期間未出現(xiàn)切口感染、氣管切開導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃性拔管以及竇道變形導(dǎo)致氣囊無(wú)法封閉氣道等情況。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 PDT雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但McCormick和Manara［8］報(bào)道13年期間ICU行PDT患者1 187例，其中3例死亡均因大出血所致。PDT并發(fā)癥還有皮下氣腫、氣胸、氣管狹窄、氣管食管瘺及嗓音改變等［9，10］。監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，術(shù)后3d內(nèi)，每30min測(cè)SpO2、心率、心律、血壓1次；密切觀察切口及氣道內(nèi)有無(wú)出血，由于氣道內(nèi)出血不易發(fā)現(xiàn)，注意觀察痰液顏色。本組3例患者術(shù)后即刻出現(xiàn)痰中帶血，未予特殊處理，12～24h后血止；65例患者在ICU監(jiān)護(hù)期間未發(fā)生皮下氣腫、氣胸、氣管食管瘺、氣管狹窄等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，拔管3d內(nèi)切口愈合，瘢痕小，能正常發(fā)音，音色、音調(diào)無(wú)明顯改變。

3 小 結(jié)

PDT對(duì)老年危重患者有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。術(shù)前要完善環(huán)境、用物、患者準(zhǔn)備；醫(yī)生實(shí)施PDT時(shí)密切配合，加強(qiáng)病情觀察；術(shù)后做好氣道管理，嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，以降低ICU老年危重患者床邊行PDT的風(fēng)險(xiǎn)。

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R473

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1671－9875（2012）09－0839－02

林娟（1973－），女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng).

2011－12－29