樓奇峰 蔣禎 鐘芳群 徐鴻 江鷹

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院 ，浙江 杭州310006）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)導(dǎo)致十二指腸穿孔是其嚴(yán)重的并發(fā)癥。若在術(shù)中發(fā)生穿孔，可用止血夾迅速閉合穿孔。但ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔畢竟少見(jiàn)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)穿孔若采用早期手術(shù)探查往往也難以發(fā)現(xiàn)穿孔所在部位，只能在切開(kāi)處做估計(jì)性的縫合，常規(guī)在后腹膜的腎前間隙放置多根引流管作引流。顯然，此種手術(shù)創(chuàng)傷大，后腹膜腔間隙多而復(fù)雜引流難以充分，日后由于仍有感染不能控制，需經(jīng)歷多次手術(shù)［1］。2008年2月～2011年10月對(duì)我科15例ERCP術(shù)并發(fā)十二指腸穿孔患者采取保守治療與護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年2月～2011年10月我院行ERCP術(shù)患者4 250例，發(fā)生十二指腸穿孔進(jìn)行保守治療15例。其中男9例，女6例；年齡37～75歲，平均年齡（58.6±14.9）歲。原發(fā)病為膽總管結(jié)石11例，膽總管擴(kuò)張及膽總管下段顯示不清4例?；颊呷朐簳r(shí)均行血生化、B超等檢查，并經(jīng)CT、MRCP證實(shí)有膽總管病變。均行ERCP術(shù)，3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔，有12例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腹痛，經(jīng)X線和CT證實(shí)穿孔（膈下游離氣體7例，右腎脂肪囊內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊及多發(fā)泡狀氣體密度影5例）。7例患者穿孔3～5d后發(fā)現(xiàn)以胰頭為主的周邊、腸間隙、肝腎隱窩、脾腎隱窩、盆腔多處積液。

1.2 治療方法 3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔者即予鈦夾夾閉瘺口，行胃腸減壓。并發(fā)胰周及腹膜后膿腫的患者均給予禁食、抑制胃酸及胰酶分泌、抗炎及胃腸減壓等治療；在B超引導(dǎo)下作腹腔膿腫穿刺引流；在CT引導(dǎo)下對(duì)腹部膿腫作最低位穿刺，并置入引流管，持續(xù)沖洗引流。

1.3 結(jié)果 3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔即予鈦夾夾閉瘺口患者，4～7d瘺口完全閉合，平均住院時(shí)間16.6d。7例并發(fā)胰周及腹膜后膿腫的患者置管引流后多次B超或CT復(fù)查，膿腔逐漸縮小并機(jī)化消失至膿腔閉合，引流時(shí)間為38～76d，平均（51.4±5.3）d，無(wú)一例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。平均住院時(shí)間（67.5±4.3）d。5例術(shù)后出現(xiàn)穿孔未發(fā)生腹膜后膿腫患者，平均住院時(shí)間（28.6±5.4）d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后12h內(nèi)監(jiān)測(cè)與護(hù)理 行ERCP術(shù)不同于外科手術(shù)，其麻醉方式和用藥不同。ERCP術(shù)常用術(shù)中藥物為杜冷丁、安定和定痙靈［2］。由于患者體質(zhì)和年齡的不同，對(duì)杜冷丁、安定藥物代謝時(shí)間有長(zhǎng)短。因此，在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)，即使有穿孔也并未表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀，尤其是年齡大、體質(zhì)弱的患者。在術(shù)后觀察上不能麻痹，尤其是夜班接收的手術(shù)患者。穿孔后一般表現(xiàn)為持續(xù)腹痛和腹膜刺激征。持續(xù)腹痛難以用藥物來(lái)控制，應(yīng)該與術(shù)后一般的腹痛、腹脹相區(qū)別。但并不是每個(gè)穿孔患者都有明顯的腹膜刺激癥，一旦出現(xiàn)板狀腹應(yīng)該引起警惕。板狀腹出現(xiàn)的時(shí)間及相應(yīng)癥狀應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)后護(hù)理不僅要觀察患者神志、體溫、脈搏、血壓變化，而且要對(duì)腹部定時(shí)觸診。如出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏速弱、呼吸淺快、血壓下降，按休克護(hù)理。如血壓平穩(wěn)，患者可取半臥位，以利于引流和呼吸。告訴患者及家屬禁食的重要性，持續(xù)胃腸減壓并保持通暢，防止胃內(nèi)容物繼續(xù)進(jìn)入腹腔，有利于穿孔自行閉合和腹膜炎的好轉(zhuǎn)。

2.2 鼻膽管引流的護(hù)理 膽汁如通過(guò)瘺口進(jìn)入腹腔可引起并加重化學(xué)性腹膜炎，要向患者及家屬解釋鼻膽管引流的重要性和必要性。經(jīng)常檢查并妥善固定引流管，引流管在體外要做到有效固定，即固定在鼻翼側(cè)、頰部和衣領(lǐng)處，不要固定在床旁，并連接引流袋，引流袋的位置要低于鼻腔60cm以上，防止逆行感染。保持鼻膽管通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、量以助于判斷病情。引流量每日一般在500～1 000ml，如引流量突然減少或引流液由黃色變?yōu)闊o(wú)色時(shí)，應(yīng)警惕引流管堵塞或是否滑脫進(jìn)入腸腔。鼻膽管長(zhǎng)度一般為250cm，露在鼻腔外125～150cm，因此，應(yīng)先檢查鼻膽管有無(wú)歪折，重點(diǎn)在鼻腔及接頭處，但切忌進(jìn)行鼻膽管沖洗，如無(wú)歪折可進(jìn)行X線檢查。鼻膽管可引起咽喉部不適、紅腫，患者熟睡時(shí)會(huì)無(wú)意識(shí)的去拔，在加強(qiáng)巡視的同時(shí)告知家屬輔助的重要性，必要時(shí)可使用約束帶。

2.3 腹腔引流管置入的時(shí)機(jī)、規(guī)格選擇與護(hù)理由于瘺口的存在，消化液滲入后腹膜易引起后腹膜感染，患者會(huì)出現(xiàn)高熱、后腹部脹痛等癥狀，有7例患者出現(xiàn)此癥狀。護(hù)理中一旦發(fā)現(xiàn)有此癥，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理，行CT和腹部B超確認(rèn)有膿腫形成后，及時(shí)在B超引導(dǎo)定位下作后腹膜穿刺，置入雙腔引流管（8.5F）引流。此時(shí)引流管不宜過(guò)粗，如果放置管腔過(guò)粗會(huì)損傷或壓迫臟器［3］。置管后護(hù)理上重點(diǎn)觀察引流液的性質(zhì)、量和發(fā)熱癥狀，如果出現(xiàn)雙腔引流管引流液由清亮漸漸變?yōu)榛熘吵砬伊繙p少，引流管經(jīng)常出現(xiàn)阻塞，體溫隨之上升，有時(shí)高達(dá)39℃，此時(shí)在做好常規(guī)護(hù)理的同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生是否做B超或CT，以確認(rèn)膿腫腔是否擴(kuò)大。確認(rèn)后將原雙腔引流管8.5F換成33F粗徑引流管，做成雙套管，作持續(xù)腹腔沖洗。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持與小腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理 對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔即予鈦夾夾閉瘺口的患者，胃腸減壓5～7d后行內(nèi)鏡檢查漏口是否完全閉合，結(jié)合患者體征，如無(wú)腹痛腹脹等不適可開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)。對(duì)于腸瘺并發(fā)后腹膜感染的患者，由于瘺口的存在，即使后期也不能經(jīng)口進(jìn)食。而普通胃管由于不能越過(guò)瘺口，故不能通過(guò)胃管進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。實(shí)踐證明小腸營(yíng)養(yǎng)管的早期實(shí)施，在降低小腸黏膜萎縮，防止腸道細(xì)菌繁殖及并發(fā)臟器功能衰竭中有一定的作用［4］。本組12例患者在胃腸減壓5～7d后，均通過(guò)內(nèi)鏡下留置小腸營(yíng)養(yǎng)管。護(hù)理上應(yīng)注意：（1）固定好小腸營(yíng)養(yǎng)管：由于小腸營(yíng)養(yǎng)管細(xì)、軟，易滑動(dòng)，故小腸營(yíng)養(yǎng)管的固定非常重要。要求每4h檢查1次管的位置，測(cè)量外露部分的長(zhǎng)度，做好記錄，做到班班交接，定時(shí)回抽，測(cè)pH值，以確保其在腸道內(nèi)，固定在鼻翼上的膠布每日更換一次。指導(dǎo)患者及家屬在翻身、床上大小便及活動(dòng)時(shí)都應(yīng)防止導(dǎo)管的移位、脫出；（2）保持管道通暢：在持續(xù)輸注的期間要用20ml溫開(kāi)水每8h沖洗管道1次，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔或細(xì)菌繁殖。若需從鼻腸管注藥時(shí)，必須把藥片研成粉末，難以研碎的藥片先予開(kāi)水浸泡，軟化后再研碎，鼻飼前后都要充分沖管。發(fā)現(xiàn)阻力大時(shí)隨時(shí)沖洗。若導(dǎo)管阻塞，應(yīng)X線明確位置，發(fā)生內(nèi)段返折則予以拔除。如為營(yíng)養(yǎng)液沉積物堵塞管腔，可給予5%碳酸氫鈉沖洗溶解沉積物，用碳酸氫鈉、枸櫞酸鹽或尿激酶沖洗管道，有助于管內(nèi)蛋白和纖維凝塊的溶解；（3）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：防止?fàn)I養(yǎng)管壓迫鼻黏膜和上唇皮膚而出現(xiàn)破潰和感染，放置導(dǎo)管的患者應(yīng)該加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，以防止口腔繼發(fā)感染。每日對(duì)放置導(dǎo)管側(cè)的鼻孔用生理鹽水清洗，去除鼻腔干痂，并在表面黏膜和皮膚涂上少量紅霉素眼膏。

2.5 功能鍛練 根據(jù)每一個(gè)患者的具體情況制訂詳細(xì)的功能鍛練計(jì)劃。遵循循序漸進(jìn)的原則，在治療的初期，由于禁食、營(yíng)養(yǎng)及能量的欠缺，以床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及適量主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。做好關(guān)節(jié)和肌群的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，各關(guān)節(jié)的活動(dòng)順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，幅度從小到大，牽伸攣縮的肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)周?chē)慕M織，以不引起疼痛為宜。如抬臀運(yùn)動(dòng)由每次5～10個(gè)，3次/d逐漸增加到每次20個(gè)，5次/d。盡早進(jìn)行坐起及平衡訓(xùn)練，以防止體位性低血壓和墜積性肺炎。

在足夠的營(yíng)養(yǎng)支持和患者擁有一定的體能儲(chǔ)備后應(yīng)鼓勵(lì)及協(xié)助患者下床功能鍛煉。由護(hù)士及家屬攙扶下床進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練和步行訓(xùn)練。根據(jù)患者具體承受情況進(jìn)行平地訓(xùn)練，可從先在病房?jī)?nèi)走動(dòng)逐漸過(guò)渡到病房走廊里走動(dòng)，這樣不僅使下肢可以得到功能鍛練，也可使患者心情開(kāi)朗。鍛煉頻率不宜過(guò)多，以早晚兩次訓(xùn)練為宜，如有不適應(yīng)立即停止，隨時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃。

［1］于中麟.臨床技術(shù)操作規(guī)范，消化內(nèi)鏡分冊(cè)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：21.

［2］張嘯，林秀英，王暉.經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影穿孔致后腹膜腔感染的介入治療［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（2）：107－108.

［3］袁慶豐，張嘯.胃腸道穿孔內(nèi)鏡修補(bǔ)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床進(jìn)展［J］.國(guó)際消化病雜志，2009，29（4）：4247－4249.

［4］吳文溪.臨床重癥監(jiān)護(hù)與治療［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003：371－372.