程淑玲 臧小英 趙岳

（天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津300070）

隨著世界人口老齡化進(jìn)程不斷加劇，中國作為世界第一人口大國，亦已邁入老齡化社會［1］，且其老齡化速度及高齡老年人口的增長速度均快于其他國家。老年人不僅是慢性非傳染性疾病的主要患病對象［2］，且生理衰老往往還會導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、離退休和空巢綜合征等心理及精神問題，最終使醫(yī)療開支與日俱增、醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)困難和醫(yī)療資源匱乏等。在國內(nèi)對于老年護(hù)理服務(wù)的發(fā)展，仍側(cè)重對社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系的建立和完善，卻忽略了連續(xù)護(hù)理的價(jià)值。醫(yī)院、社區(qū)、老年公寓等老年慢性病護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作脫節(jié)，不僅浪費(fèi)了醫(yī)療護(hù)理資源，亦增加了老年人的不便和負(fù)擔(dān)。本研究通過半結(jié)構(gòu)式訪談，了解老年慢性病護(hù)理工作者對連續(xù)護(hù)理模式的理解以及現(xiàn)階段在老年慢性病護(hù)理中應(yīng)用連續(xù)護(hù)理模式所面臨的問題，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法在2010年7月～2011年2月期間選取天津市城鄉(xiāng)老年慢性病護(hù)理工作者及老年病人共15名，包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理人員2名、城鄉(xiāng)社區(qū)及醫(yī)院護(hù)理人員3名、城鄉(xiāng)醫(yī)院護(hù)理部主任及相關(guān)科室護(hù)士長2名、城鄉(xiāng)老年公寓老年病人2名，城鄉(xiāng)社區(qū)及醫(yī)院老年病人3名、農(nóng)村衛(wèi)生所管理人員1名，農(nóng)村老年病人2名。經(jīng)解釋后拒絕參加者及患有嚴(yán)重身心和精神疾病不能完成訪談?wù)叱?，老年病人須患有符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的慢性病至少一種。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 本研究初始，經(jīng)查閱文獻(xiàn)及研究目的設(shè)計(jì)訪談大綱，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象6人進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果，查閱文獻(xiàn)及咨詢相關(guān)護(hù)理專家，最終制定訪談提綱：（1）老年慢性病護(hù)理工作者：1）您是否聽說過連續(xù)護(hù)理模式？您是怎樣理解的？2）對于出院計(jì)劃的制定您是怎樣理解的？您認(rèn)為制定出院計(jì)劃有什么作用？3）據(jù)您所知，目前在國內(nèi)，醫(yī)院、社區(qū)及相關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年慢性病護(hù)理工作的銜接如何？怎樣改進(jìn)？4）您認(rèn)為您所在的機(jī)構(gòu)在實(shí)施連續(xù)護(hù)理模式時(shí)所面臨的問題主要有哪些？（2）老年病人：1）出院后您將選擇什么場所作為后續(xù)康復(fù)治療的首選？為什么？2）社區(qū)/老年公寓等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能為老年慢性病病人提供哪些護(hù)理服務(wù)？還需要增加哪些方面的服務(wù)？

研究期間雙方約定適宜的時(shí)間及地點(diǎn)；向受訪者仔細(xì)地說明研究目的、過程及保密原則；并告知其現(xiàn)場錄音的必要性，獲得其同意后，簽署知情同意書；直到訪談結(jié)果中不再出現(xiàn)新的內(nèi)容時(shí)結(jié)束訪談，所有訪談均由研究者一人完成。

1.2.2 資料分析方法 訪談所得全部錄音資料采用NVivo 7軟件分析，NVivo 7軟件是澳洲QSR公司發(fā)行用于質(zhì)性研究分析的軟件。本研究通過播放音頻資料、記錄整理、編碼、回顧和深入分析、提煉主題等步驟最終總結(jié)主題而得出結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性病護(hù)理工作者對連續(xù)護(hù)理模式的認(rèn)識 訪談顯示，老年慢性病護(hù)理工作者對于連續(xù)護(hù)理模式的認(rèn)識普遍較缺乏，本次訪談8名護(hù)理工作者中4名表示從未聽說過此模式，且城市護(hù)理工作者對于連續(xù)護(hù)理模式及出院計(jì)劃的相關(guān)概念和實(shí)施過程等認(rèn)識明顯優(yōu)于城鎮(zhèn)和農(nóng)村，其中，管理人員的認(rèn)識優(yōu)于一般護(hù)理工作者，“我想連續(xù)護(hù)理的根本目的就在于實(shí)現(xiàn)護(hù)理的整體性和連續(xù)性，這樣不僅能夠節(jié)省醫(yī)療資源，也更符合未來護(hù)理服務(wù)的需求，同時(shí)，也使護(hù)理服務(wù)顯得更加人性化”；而有關(guān)護(hù)理人員僅理解連續(xù)護(hù)理為：“病人出院后的追蹤管理或類似于隨訪之類”。

2.2 老年慢性病病人出院后的選擇與需求 本研究7名老年病人中有5名表示其在出院后會將社區(qū)作為后續(xù)康復(fù)治療的首選，可見社區(qū)護(hù)理已然成為連續(xù)護(hù)理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。另外，訪談顯示，出院后無論選擇社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，城市相關(guān)資源設(shè)備的配備以及護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量要優(yōu)于城鎮(zhèn)及農(nóng)村。訪談中3名城市老年病人均提到：“我們社區(qū)至少一年兩次對老年人進(jìn)行免費(fèi)查體，有心電圖、血尿便常規(guī)、眼底等檢查；還有定期舉行的健康保健知識講座等，而且在我們?nèi)タ床∧盟帟r(shí)大夫都會給我們講解吃飯、鍛煉和吃藥時(shí)注意的問題，他們很了解我們每個(gè)人的情況?！绷硗猓诔鞘猩鐓^(qū)實(shí)行護(hù)理工作者24h責(zé)任制，老年病人隨時(shí)可對相關(guān)問題進(jìn)行電話咨詢；對于殘疾人，能為其提供家庭病床、上門基礎(chǔ)護(hù)理、社區(qū)康復(fù)功能指導(dǎo)等服務(wù)；對于老年婦女，可提供定期的免費(fèi)婦科檢查，包括乳腺、子宮涂片及相關(guān)B超檢查等。訪談還顯示，部分老年病人表示希望增加一些較為特殊的服務(wù)如風(fēng)濕性疼痛管理、臨終關(guān)懷、心理護(hù)理、精神疾病護(hù)理等。

2.3 在老年慢性病護(hù)理中應(yīng)用連續(xù)護(hù)理模式存在的問題 目前，在我國老年慢性病病人疾病各階段的護(hù)理處于完全脫節(jié)狀態(tài)，有護(hù)士在訪談時(shí)提到：“老年病人轉(zhuǎn)為疾病的慢性期后轉(zhuǎn)入我院，我們沒有辦法從醫(yī)院得知其相關(guān)治療和護(hù)理，只有從病人那里獲知相關(guān)信息，所以還得重新詳細(xì)地評估病人，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃及措施，造成了很多不必要的浪費(fèi)?！睂?dǎo)致此現(xiàn)狀的原因主要?dú)w納為三個(gè)方面，即：人力資源的匱乏、城鄉(xiāng)之間資源配備不平衡以及相關(guān)政策法規(guī)的不完善。

3 討論

3.1 連續(xù)護(hù)理模式在中國的發(fā)展現(xiàn)狀分析 連續(xù)護(hù)理模式是指病人從一個(gè)環(huán)境（如醫(yī)院）轉(zhuǎn)移到另一個(gè)環(huán)境（社區(qū)、老年院、家中）的護(hù)理過程，實(shí)施過程需要一個(gè)包括病人、醫(yī)護(hù)人員、社會工作者等組成的合作團(tuán)隊(duì)，評估病人的連續(xù)護(hù)理需求，為使病人趨向最佳預(yù)后的狀態(tài)發(fā)展，制定并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃［3］。出院計(jì)劃作為連續(xù)護(hù)理的重要部分，已成為實(shí)施連續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)，老年慢性病病人是出院計(jì)劃的最適宜服務(wù)對象。在國外連續(xù)護(hù)理的發(fā)展已為完善及被證實(shí)確有其效，Gianfranco等［4］的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，適宜的出院計(jì)劃可明顯降低長期照護(hù)病例的死亡率，保證其長期健康服務(wù)的連續(xù)性，此與醫(yī)院及家庭、社區(qū)之間的緊密協(xié)作息息相關(guān)。另外，出院計(jì)劃在高血壓、腫瘤和臨終等老年慢性病的應(yīng)用和成效亦已得到了證實(shí)［5］。

本研究顯示，在國內(nèi)連續(xù)護(hù)理模式對于護(hù)理工作者，尤其是基層工作者僅僅是新概念，Robinson［6］也指出，病房護(hù)理人員對于老年人連續(xù)護(hù)理系統(tǒng)知識相對較缺乏。其次，二、三級大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及老年公寓、老年護(hù)理院等機(jī)構(gòu)的工作完全脫節(jié)，在老年病人出院到回家這一過渡時(shí)期的護(hù)理很少被人重視，而此時(shí)期病人會出現(xiàn)很多問題［7］，例如藥物應(yīng)用、合理飲食等問題。對病人及照顧者的相關(guān)研究［8］也指出應(yīng)做好此時(shí)期的銜接工作，使得對病人的護(hù)理達(dá)到真正意義上的連續(xù)，提示我國連續(xù)護(hù)理工作還有很長一段路要走。

3.2 老年病人出院后的選擇分析 隨著人口老齡化形勢的日益嚴(yán)峻及老年慢性病較高的護(hù)理服務(wù)需求，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會變革使傳統(tǒng)意義上的“家庭養(yǎng)老”已變得不太現(xiàn)實(shí)，家庭照顧能力已受到嚴(yán)重地削弱。本研究中選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人大多為家庭無照顧者、子女工作忙、怕成為子女的負(fù)擔(dān)以及不想為家庭瑣事而煩心者。然而，近些年逐漸興起的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老如護(hù)理院等也開始暴露出一系列問題，例如收費(fèi)偏高、遠(yuǎn)離老年人熟悉的生活環(huán)境等，這些因素終導(dǎo)致諸多老年人不愿選擇去相關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。隨著社區(qū)護(hù)理的不斷發(fā)展，更多的老年人及家庭成員傾向于在社區(qū)尋求照顧和服務(wù)［9］，尤其對于老年慢性病人，在疾病急性期出院后，絕大多數(shù)都選擇在社區(qū)進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。顯然，社區(qū)護(hù)理已然成為老年慢性病連續(xù)護(hù)理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.3 出院后所轉(zhuǎn)移場所實(shí)施連續(xù)護(hù)理模式所存在的相關(guān)問題分析

3.3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 本次訪談顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)正面臨人力資源匱乏、成本較高等問題，與Roberta等［10］對美國田納西州某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的成本效益分析的結(jié)果一致。在上海也存在許多老年護(hù)理醫(yī)院設(shè)備陳舊、病人的衛(wèi)生設(shè)施共用、人員配備不足，導(dǎo)致總體服務(wù)水平和質(zhì)量無法提高的問題［11］。

3.3.2 社區(qū) 本研究顯示，社區(qū)老年慢性病護(hù)理服務(wù)存在相關(guān)問題而導(dǎo)致社區(qū)利用率較低，以家庭病床為例，作為老年護(hù)理服務(wù)的主要形式，其利用率并不高。把符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，使社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)有政府的大力支持和充分的法律保障，同時(shí)對于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，包括上門進(jìn)行家庭護(hù)理的某些項(xiàng)目納入保險(xiǎn)基金的支付范圍，均可在一定程度上解決老年人接受社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究還顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展也存在不平衡現(xiàn)象，城鎮(zhèn)及農(nóng)村的發(fā)展較薄弱，社區(qū)健康教育宣傳亦較滯后，提示今后工作從政策及資源配備方面都應(yīng)加以重視。

3.4 建立老年慢性病護(hù)理服務(wù)平臺 目前，在中國應(yīng)對日益嚴(yán)峻的老齡化形勢而建立適應(yīng)于國情的連續(xù)護(hù)理模式還需很長的一段路要走，因此筆者建議在天津市先行建立老年慢性病護(hù)理服務(wù)平臺，以虛擬網(wǎng)絡(luò)中介的形式體現(xiàn)，以期為醫(yī)院、社區(qū)、家庭等提供老年慢性病護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)提供“紐帶”作用，從而為建立完善的老年慢性病連續(xù)護(hù)理服務(wù)體系提供依據(jù)。

此平臺由政府和社區(qū)負(fù)責(zé)運(yùn)營和監(jiān)管，可附屬于某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，由專業(yè)人員負(fù)責(zé)網(wǎng)站的更新及管理，還可雇用醫(yī)學(xué)院校學(xué)生進(jìn)行兼職工作，輔助其運(yùn)行，每個(gè)老年慢性病人憑借其唯一的身份憑證，即身份證號進(jìn)行實(shí)名注冊。由護(hù)理工作者負(fù)責(zé)病人一般資料、家庭社會支持系統(tǒng)、健康、既往就診住院等資料的建立，類似于社區(qū)老年慢性病檔案。此檔案為老年慢性病人在急性期所就診醫(yī)院的相關(guān)負(fù)責(zé)人員如責(zé)任護(hù)士等、出院回歸家庭后家庭成員以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)等負(fù)責(zé)人員共用，新的發(fā)病、就診住院及治療護(hù)理信息由以上人員進(jìn)行更新，保證對某一老年慢性病病人的情況都能及時(shí)進(jìn)行了解，且護(hù)理工作者和老年慢性病人擁有不同的用戶名來查閱其信息，由病人自行選擇可查看其信息的人員名單。

另外，此平臺作為中介服務(wù)行業(yè)，其主要作用是為老年慢性病人提供及時(shí)的服務(wù)，這就要求其掌握老年慢性病人所在社區(qū)范圍內(nèi)的各種可被利用的資源。在此平臺注冊的除了老年慢性病人外，還包括家政便民、醫(yī)療保健、物業(yè)維修、人文關(guān)懷等相關(guān)機(jī)構(gòu)，如家政公司、超市、飯店、理發(fā)店、殘疾人用品店、教堂、附近的綜合性及?？菩葬t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等。且都需要經(jīng)過專門的資格認(rèn)證，按照一定標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量，且提供上門服務(wù)。例如針對糖尿病病人，可有專門的糖尿病餐廳，由平臺工作人員負(fù)責(zé)聯(lián)系，將病人的基本信息包括體重、血糖、飲食習(xí)慣等匯總，由餐廳專門營養(yǎng)師為其配餐，并送餐上門等。本研究中對老年慢性病人進(jìn)行訪談時(shí)，大多數(shù)老年人認(rèn)為這種服務(wù)模式很便捷，但在一定程度上會增加成本。

同時(shí)在此平臺網(wǎng)站上，筆者建議邀請知名專家包括高血壓、糖尿病等專家，在線進(jìn)行老年人健康知識教育以及在線的疾病咨詢，網(wǎng)站上定期上傳常見慢性病預(yù)防保健知識的文字性或音像性資料，供老年人在家進(jìn)行觀看或下載。作為一座橋梁，老年慢性病護(hù)理服務(wù)平臺的建立可充分整合企業(yè)、政府和社區(qū)等各方的力量服務(wù)于老年慢性病群體，既可以幫助社會解決養(yǎng)老問題，又可以促進(jìn)整個(gè)老年產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。還可為建立完善的老年慢性病連續(xù)性護(hù)理服務(wù)體系提供依據(jù)，對于此平臺實(shí)施的效果還有待于進(jìn)一步更深的研究，期待能夠?yàn)閼?yīng)對我國老齡化社會做出更多的貢獻(xiàn)。

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