李琳 冀蓁 張小超 李姍姍

（解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京100853）

脊髓栓系綜合征（tetheredcordsyndrome，TCS）系由先天性或后天性因素致脊髓圓錐低位，硬膜內(nèi)終絲縮短增粗、纖維粘連或脂肪團塊等病變，使脊髓活動受限，從而引發(fā)一系列臨床癥狀，如排尿、排便功能障礙、下肢癱瘓及足部畸形，并呈漸進性惡化［1］。TCS強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早手術(shù)治療［2］。但手術(shù)涉及體位脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)，手術(shù)操作相對較為復(fù)雜?；純盒g(shù)前多有硬脊膜缺損、且配合性差，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多，如術(shù)后腦脊液漏、傷口愈合困難、泌尿系統(tǒng)感染等。我院2010年11月～2011年6月收治患有脊髓栓系綜合征的小兒14例，均取得了良好的治療和護理效果，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒14例，男性8例，女性6例，年齡1～12歲，平均年齡7.7歲。其中，椎管內(nèi)外脂肪瘤型7例；脊髓脊膜膨出型8例；皮膚潛毛竇3例。14例患兒均行腰骶部MRI檢查，明確診斷為TCS。

1.2 治療方法 本組患兒確診后均采取手術(shù)治療。手術(shù)方法：經(jīng)全麻插管后，為患兒留置導(dǎo)尿管，取俯臥位，通常采用正中切口，有脊膜膨出者可行梭形切開，充分顯露手術(shù)范圍，顯微鏡下切開硬脊膜，切除病灶，分離馬尾神經(jīng)粘連，找出終絲近心端，并將其切斷、松解脊髓栓系，盡量銳性分離馬尾神經(jīng)粘連處，有腫瘤或皮毛竇者一并切除［3］。

1.3 結(jié)果 本組14例患兒，經(jīng)過術(shù)前、術(shù)后精心護理，均安全度過圍手術(shù)期，無護理不當(dāng)所致的并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后傷口愈合良好，均治愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 入院評估 在術(shù)前全面整體評估患兒，對患兒健康狀況全面了解，以初步判斷患兒對手術(shù)的耐受能力。本組14例患兒，其中，大小便功能障礙患兒10例，包括便秘患兒5例，小便失禁、尿滴瀝、尿潴留患兒8例；雙下肢感覺和運動功能障礙患兒8例；有骶尾部及足部潰爛患兒5例。經(jīng)對癥護理后，癥狀改善，均能耐受手術(shù)治療。

2.1.2 大小便功能障礙的護理 因脊髓圓錐、馬尾神經(jīng)損傷，易引起大小便功能障礙。本組5例便秘患兒每4～5d大便一次，大便無規(guī)律，糞質(zhì)干硬，排便困難且排便時肛門疼痛。入院后進行飲食指導(dǎo)，囑其多食富含膳食纖維的水果、蔬菜及易消化的軟食，每天晨起空腹飲蜂蜜水100～200ml。入院后3d未解大便的患兒遵醫(yī)囑給予開塞露納肛或服用緩瀉劑解除便秘；8例小便失禁、尿滴瀝、尿潴留患兒進行膀胱容量、殘余尿量、腎功能檢查。檢查結(jié)果顯示其中2例患兒有尿潴留，為防止腎積水、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，給予留置導(dǎo)尿。

2.1.3 雙下肢感覺和運動功能障礙的護理 因脊髓圓錐、馬尾神經(jīng)損傷，使脊髓活動受限，易引起雙下肢感覺和運動功能障礙。首先，入院后對患兒及家長進行安全指導(dǎo)。因患兒多存在感覺障礙，禁止給患兒使用熱水袋、熱水瓶保暖，熱水杯、銳器等規(guī)范統(tǒng)一放于妥當(dāng)?shù)奈恢?，防止?fàn)C傷等意外損傷；因患兒年齡較小且存在行動不便，病床要安置床檔，防止患兒墜床；患兒要在家長的陪同下在病區(qū)內(nèi)活動，防止跌倒。其次，指導(dǎo)并協(xié)助家長定時給患兒進行肢體功能訓(xùn)練。

2.1.4 皮膚護理 對有骶尾部及足部潰爛患兒，入院后及時祛除創(chuàng)面缺血組織，用生理鹽水清洗創(chuàng)面，采用德莫林噴灑型粉劑涂于創(chuàng)口表面，保持創(chuàng)面皮膚干燥，避免繼續(xù)受壓，每2h更換體位1次，更換體位時避免拖、拉患者。

2.1.5 臥位練習(xí) 為減輕手術(shù)后傷口局部的張力和預(yù)防術(shù)后傷口腦脊液漏的發(fā)生，術(shù)前3d開始俯臥位訓(xùn)練。同時，告知家長體位訓(xùn)練的重要性，指導(dǎo)家長并協(xié)助患兒練習(xí)俯臥位。每天2次或3次，每次20～30min，適應(yīng)后逐漸延長至1h，俯臥時頭偏向一側(cè)，同側(cè)下肢屈曲，同側(cè)腹部可放軟枕，呈抱枕姿勢。對于3例3歲以下不配合患兒強制實行俯臥位訓(xùn)練（嬰兒注意呼吸變化），患兒兩側(cè)以軟枕固定，防止患兒翻滾及墜床。

2.1.6 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項常規(guī)檢查。術(shù)前3d食清淡、易消化的飲食，術(shù)前1d備皮，皮下包塊表皮菲薄者，備皮時動作要輕柔，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致皮膚破損。腰骶部有毛發(fā)、藏毛竇或皮膚凹陷者，要仔細(xì)備皮，徹底清潔皮膚。術(shù)前晚20∶00常規(guī)給予肥皂水清潔灌腸，5例5歲以下嬰幼兒給予開塞露20ml納肛，并觀察排便情況。術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁水4h。手術(shù)當(dāng)天皮膚潰爛患者將潰爛結(jié)痂處用紗布敷料覆蓋并與手術(shù)室護士詳細(xì)交接。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后體位 因手術(shù)采用全麻，在患兒麻醉未清醒前采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)?；純呵逍押罂蛇m當(dāng)變換體位，每1～2h翻身1次，動作要輕柔，不可拖拉，避免引流管脫出體外。為減輕手術(shù)后傷口局部的張力和預(yù)防術(shù)后傷口腦脊液漏的發(fā)生，術(shù)后24h將患兒置于俯臥位。注意保持呼吸道通暢，避免發(fā)生窒息。由于患兒術(shù)后采取俯臥位時間較長，皮膚較嫩，要加強皮膚護理，定時協(xié)助翻身，防止耳廓耳緣壓傷，雙肘部及雙膝部給予軟墊支撐并貼透明敷料或褥瘡膜，防止摩擦損傷。

2.2.2 營養(yǎng)支持 術(shù)后6h內(nèi)禁食水，防止嘔吐引起食物誤吸導(dǎo)致窒息。由于小兒生長代謝快，機體熱儲備量少，原有營養(yǎng)不良或術(shù)后對患兒的營養(yǎng)供應(yīng)不當(dāng)，會使機體的抵抗力和修復(fù)力下降，影響預(yù)后［4］。術(shù)后6h麻醉清醒后進食母乳或溫水、米湯等流質(zhì)飲食，避免進食牛奶、豆?jié){、碳酸飲料等易導(dǎo)致胃腸脹氣的食物。術(shù)后第2日鼓勵小兒進食高營養(yǎng)、高蛋白、易消化食物，以增強機體抵抗力。告知家長給患兒多食纖維素豐富的蔬菜及新鮮水果，多飲水，以保持大便通暢，術(shù)后平均3～5d后排便。

2.2.3 引流管護理 本組14例患兒術(shù)后10例留置硬膜外引流管。保持引流通暢，避免引流管扭曲、受壓、滑脫，經(jīng)常擠壓引流管，防止管內(nèi)血液凝固而造成堵塞；觀察引流液的量、顏色及性狀。一般將引流袋平放在床上或掛在床頭高于身體15cm的位置，指導(dǎo)家屬不可隨意調(diào)整引流袋的高度，防止出現(xiàn)因引流袋過低，造成腦脊液引流過多，出現(xiàn)低顱壓性頭痛甚至腦疝。如2h內(nèi)引流量過多大于100ml，要立即通知醫(yī)生，抬高引流袋，減慢引流速度，密切觀察患兒生命體征及病情變化。硬膜外引流管視傷口和患兒情況，一般于術(shù)后3～4d拔除。

2.2.4 肢體功能鍛煉 在護士指導(dǎo)協(xié)助下對患兒進行下肢按摩及功能鍛煉，從肢體遠(yuǎn)端向近端進行，每天2～4次，每次10～20min，住院期間無關(guān)節(jié)攣縮，肌肉萎縮發(fā)生及下肢深靜脈血栓形成。出院3個月后隨訪，無再栓系發(fā)生。

2.2.5 并發(fā)癥預(yù)防性護理

2.2.5.1 腦脊液漏的預(yù)防 患兒麻醉完全清醒后采取俯臥位，抬高臀部，防止腦脊液繼續(xù)流失，同時用鹽袋（500～1 000g）加壓傷口，維持一定顱內(nèi)壓，緩解頭痛。術(shù)后患兒由于疼痛等因素，易哭鬧或情緒不安，選擇其喜愛的玩具或聽音樂以轉(zhuǎn)移其注意力，并盡可能地將各項治療及護理集中在同一時間內(nèi)完成，減少小兒哭鬧，減輕傷口張力，防止腦脊液漏。

2.2.5.2 切口感染的預(yù)防 由于切口位置距肛門、會陰較近，容易受到大小便污染。其次，由于術(shù)中硬脊膜修復(fù)等原因，可造成傷口腦脊液漏，如觀察不仔細(xì)，可造成切口感染。術(shù)后密切觀察患兒體溫變化，傷口局部有無紅腫、壓痛及傷口外層敷料情況，如有滲液浸濕時，通知醫(yī)生及時更換。加強大小便的護理，大小便時可采取側(cè)臥位或俯臥位，便后及時清理并觀察傷口敷料，保持床單位清潔，防止傷口污染。

2.2.5.3 泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防 術(shù)后留置尿管患兒給予常規(guī)護理，定期更換尿袋、用1∶5 000呋喃西林溶液行膀胱、會陰沖洗，并鼓勵患兒多飲水。我科提倡在病情允許的情況下盡早拔除尿管。留置尿管時間較長的患兒在術(shù)后48h后開始進行膀胱功能訓(xùn)練。方法是夾閉尿管，待患兒有尿意時放尿、或每3～4h放尿一次，訓(xùn)練膀胱憋尿功能，尿管留置約5～7d后拔除。

2.2.6 出院指導(dǎo) 告知患者出院后避免劇烈運動，堅持肢體功能鍛煉，合理安排飲食，防止便秘。大便失禁者，便后可用鞣酸軟膏涂抹肛周，保護肛周皮膚。遵醫(yī)囑1～3個月定期門診復(fù)查。若出現(xiàn)原有癥狀加重，手術(shù)部位發(fā)紅、積液、漏液等，及時就診。

3 小結(jié)

在我國出生缺陷越來越受到關(guān)注，且神經(jīng)管畸形發(fā)生率最高，表現(xiàn)為不同程度的下肢神經(jīng)癥狀及大小便失禁。脊髓栓系綜合征目前唯一有效的治療手段是手術(shù)松解［5］，可阻止病情進一步發(fā)展，改善患兒癥狀。所以此病早發(fā)現(xiàn)、早治療，可大大提高患兒以后的生存質(zhì)量。

［1］張艷芬.國內(nèi)小兒脊髓栓系綜合征研究現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2005，11（11）：1032－1033.

［2］陳迎春.1例20歲脊髓栓系女患者的圍手術(shù)期護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，35（4）：183－184.

［3］姜宏志，楊玉明，謝紅雯，等.脊髓栓系綜合征的顯微手術(shù)治療［J］.中華外科雜志，2002，40（3）：184－186.

［4］徐琳，黃燕梅，羅莉娟.小兒脊髓栓系綜合征術(shù)后傷口的護理［J］.全科護理，2009，7（7）：1835.

［5］霍雷，姜冰，王君宇.脊髓栓系綜合征的手術(shù)治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12（13）：27－29.